Handout zum Seminar "Bericht an den Gutachter"

Hier geht es zum Film: Worauf kommt es beim Bericht an den Gutachter an?

Bericht an den Gutachter

basierend auf www.bericht-online.de

und den Büchern von U. Boessmann und A. Remmers:

„Berichte an den Gutachter schnell und sicher schreiben“,

„Psychodynamische Therapie bei Kindern und Jugendlichen“

„Struktur und Psychosomatik“

„Behandlungsfokus“

„Erstinterview“

„Bewusstsein – Unbewusstes“

alle erschienen im Deutschen Psychologen Verlag, Bonn

Stand Februar 2016

 

 

Zehn zentrale Fragen, die der Bericht beantworten muss

1.      Hat der Patient eine behandlungsbedürftige Erkrankung? (aktuelle Symptomatik, Beschwerden, Behinderungen, Diagnosen nach ICD-10)

2.      Was ist der Patient für ein Mensch? („Struktur“: Persönlichkeitsstil, Neurosendisposition, Strukturniveau; persönlichkeitsspezifische Motive und Fähigkeiten, Defizite, Abwehr- und Kompensationsmechanismen)

3.      Warum ist der Patient so, wie er ist? (biografische Entwicklung)

4.      Was macht dem Patienten heute zu schaffen? (aktuelle Auslöser der Störung: Veränderungen, neue Belastungen, Entwicklungsaufgaben)

5.      Warum macht es ihm zu schaffen? (Vulnerabilität, Konfliktbereitschaft, Überforderung der Struktur)

6.      Warum wurde und bleibt der Patient deshalb krank? (Psychodynamik der Symptombildung, Funktion der Symptome)

7.      Was hat der Patient davon, krank zu sein? (Krankheitsgewinn)

8.      Was muss sich ändern, damit der Patient wieder gesund wird? (Therapieplan)

9.      Wie gut sind die Aussichten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie? (Prognose)

10. Welche alternativen Behandlungsformen kommen in Frage? (Differenzialindikation: zum Beispiel analytische PT, VT)

Die wichtigsten Aspekte des Berichtes

Im Bericht müssen Sie – ätiologisch (ursächlich) schlüssig – die aktuellen Symptome des Patienten aus dem Zusammenwirken von aktuellen Auslösern (Anforderungen, Belastungen und Konflikten) des Patienten und seiner (Persönlichkeits-)Struktur erklären.

Die psychische Struktur erklärt sich zwar aus der Biografie, kann aber aus den biografischen Angaben des Patienten allein nicht zuverlässig abgeleitet werden. Die Struktur zeigt sich am deutlichsten im sozialen Interaktionsverhalten des Patienten, das man zum Beispiel während der probatorischen Sitzungen direkt beobachten kann.

Die psychische Struktur entsteht und verändert sich nur langsam, sie ist folglich über längere Zeiträume relativ stabil und invariabel. Zur Beschreibung der Struktur eignen sich zwei sich ergänzende psychodynamische Konzepte: das Strukturniveau und die Neurosendisposition (früher „Neurosenstruktur“).

Die die folgende Übersicht zeigt den Zusammenhang zwischen aktuellen Symptomen, aktuellen Auslösern und den zwei Aspekten von Struktur. Horizontal ist die Strukturebene dargestellt und vertikal die Aktualitätsebene:

                                                      

      

Kernstück des Berichtes ist der aktuelle unbewusste innere Konflikt (AUIK)

·            Er wird durch aktuelle Anforderungen oder Herausforderungen im Leben des Patienten ausgelöst,

·            welche mit wichtigen persönlichkeitsspezifischen bewussten oder vor allem unbewussten Motiven des Patienten unvereinbar sind und/oder

·            welche die vorhandene strukturspezifische Ausstattung des Patienten mit Fähigkeiten zur Selbststeuerung und Interaktion überfordern,

·            wodurch eine starke und durch Abwehr, Kompensation und psychosoziale Arrangements nicht mehr kontrollierbare Inkonsistenzspannung resultiert,

·            sodass der AUIK nur noch durch Symptombildung kompromisshaft gelöst werden kann.

·            Der AUIK muss im Bericht unter dem Punkt „Psychodynamik“ schlüssig erklärt werden.

        Strukturniveau nach OPD-2

(für die Psychotherapie-Praxis modifiziert und ergänzt)

Das Strukturniveau ist ein psychodynamisches Maß für die Qualität der Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten (Ich-Funktionen), die jeder Mensch benötigt, um mit dem jeweiligen aktuellen Anpassungsdruck aus seiner spezifischen soziokulturellen Wirklichkeit fertig zu werden. Die Anforderungen des therapeutischen Gesprächs dienen als brauchbare Testbedingung, um einschätzen zu können, inwieweit das soziale Interaktionsverhalten und die Selbststeuerung von Patienten situationsgerecht und funktional sind. Schilderungen von interpersonalen Alltagsepisoden und aus der Vergangenheit geben weitere Hinweise auf die individuell ausgeprägten strukturellen Fähigkeiten. Die Bestimmung des Strukturniveaus ist nur einer von mehreren möglichen strukturdiagnostischen Schritten im Rahmen einer fokalen, zeit- und zielbegrenzten Richtlinientherapie und muss durch andere diagnostische Kategorien, zum Beispiel durch die Neurosendispositionen, ergänzt werden. Zunächst sollen einige grundlegende Begriffe geklärt werden.

Das Ich und die Ich-Funktionen in Abgrenzung vom Selbst

Die Begriffe „Selbst“ und „Ich“ werden oft synonym verwendet. Auch in der neueren psychodynamischen Literatur werden sie nicht immer klar voneinander abgegrenzt. Eine ganze Reihe seelischer Krankheitsbilder und die ihnen psychogenetisch zugrunde liegenden biografischen Erfahrungen und Persönlichkeitsbesonderheiten (Neurosendispositionen) von Patienten lassen sich jedoch besser verstehen, wenn wir die Begriffe „Selbst“ und „Ich“ präzise definieren und trennscharf verwenden. Ein solches Verständnis hat zudem konkrete behandlungstechnische Konsequenzen.

Wenn wir als psychodynamisch fundierte TherapeutInnen von „dem Selbst“ eines Menschen sprechen, dann haben wir damit die innere Repräsentanz, das Modell oder das Bild, das dieser Mensch von sich selbst hat (analog dem inneren Bild, das ein Mensch von einem anderen vertrauten Menschen hat). Das Selbstbild ist allerdings kein rein kognitives Konzept, das jemand von sich selbst hat, sondern immer auch etwas Körperliches und unmittelbar Gefühltes. Nach psychodynamischem Verständnis ist das Selbst mit Antrieben und Impulsen sowie lustvollen oder unlustvollen Affekten verbunden. Das „gesunde“ Selbst ist – wie es psychoanalytisch heißt – ausreichend libininös besetzt. Das heißt, gesundes Selbsterleben geht mit überwiegend positiven Empfindungen sowie mit einem angemessenen Gefühl für den eigenen Wert und die eigene Wirksamkeit einher. Subjektiv zeichnet sich ein gesundes Selbst durch das vertraute subjektive Erleben eines Menschen aus, eine Ganzheit, ein autonomes, beständiges und kohärentes Zentrum von Vitalität, der Mittelpunkt des unmittelbaren Empfangens von Eindrücken sowie der Initiator und Verursacher von Veränderungen in der Umwelt zu sein.

Das Ich ist historisch gesehen jene innerpsychische Instanz, die Sigmund Freud in seinem berühmten Strukturmodell als Vermittler im Konflikt zwischen dem von ihm postulierten „Es“ (den biologischen Triebkräften, die im Menschen wirken) und dem „Über-Ich“ (verinnerlichten soziokulturellen Geboten und Verboten) angenommen hat.[1] Es ist das Verdienst von Heinz Hartmann, das Ich nicht nur als Austragungsort von neurotischen Konflikten angesehen zu haben. Vielmehr leistet das Ich im Verständnis Hartmanns generell die für die seelische Gesundheit unverzichtbare Anpassung an jene Umweltbedingungen, in die ein Kind schicksalhaft hineingeboren wird. Das Ich ist also als die Summe der seelischen Funktionen zu verstehen, die eine möglichst gute Adaptation des Individuums, vor allem an seine soziale Umgebung, gewährleisten. Nach Gerd Rudolf ist das Ich eine teils angeborene, teils erworbene Struktur mit der Fähigkeit, intentional mit der sozialen Umwelt zu interagieren und zu kommunizieren, die Realität wahrzunehmen und sie in einem seelischen Binnenraum abzubilden. Der Kampf zwischen den Triebansprüchen und der Außenwelt findet in diesem innerseelischen Raum statt. Konflikte und geeignete Konfliktlösungen können dort antizipiert und günstige Formen der Befriedigung der eigenen Bedürfnisse und Triebregungen gefunden werden. Gefahren werden innen bewältigt, bevor sie äußere werden.[2]

Dazu ist erforderlich, dass das Ich konfliktträchtige Trieb- und Bedürfnisregungen aufschieben oder auf ungefährlichere und sozial anerkannte Bereiche verlagern kann. Kann das konflikthafte Verlangen wegen seiner Dringlichkeit nicht aufgeschoben oder verschoben werden, dann entsteht Angst, zum Beispiel vor der Wiederholung eines alten Traumas, einer Strafe, einer Kränkung, eines Mangels oder eines Verlustes. Nehmen die Angst und Erregung, die mit einem Bedürfnis oder Triebanspruch verbunden sind, ein Maß an, welche die Kohärenz des Selbst und die Funktionsfähigkeit des Ichs gefährden würde, verdrängt das Ich diese Bedürfnis- oder Triebregung einschließlich der mit ihr verbundenen Angst ins Unbewusste. Das ist ein Kerngedanke der psychoanalytischen Theorie. Das Ich fungiert also auch als Reizschutz und Stabilisator für das Selbst. Es errichtet Schwellen gegen die Überflutung von Triebimpulsen und Angst von innen sowie gegen verführerische, irritierende oder bedrohliche Reize von außen. Für diese Schutzfunktion bedient es sich der von Anna Freud beschriebenen Abwehrmechanismen.[3]

Die Abwehr dient der Bewältigung unbewusster innerer Konflikte und ist nur eine von vielen Aufgaben des Ich. Die hauptsächliche Funktion dessen, was in der psychodynamischen Theorie als „Ich“ bezeichnet wird, besteht darin, die Anforderungen des Alltags zu bewältigen. Was das Ich überwiegend leistet, setzt sich aus einer Fülle von Routinen zusammen, die jeder von uns jeden Tag – ohne darüber bewusst nachdenken zu müssen – auf die durchschnittlichen Situationen in seinem Tagesablauf anwendet. Die alltäglichen Routineleistungen des Ich betreffen unter anderem die Wahrnehmung und das Beziehungsverhalten sowie die nonverbale und verbale Kommunikation. Besondere Beanspruchungen, zum Beispiel neuartige Lebenslagen und ungewohnte Begegnungen mit fremden Menschen oder auch konflikthafte Situationen, stellen erhöhte Anforderungen an das Ich. Das Ich ist dann beispielsweise gefordert, Zusammenhänge zu erkennen und Realität zu prüfen sowie die Reaktion anderer und die Konsequenzen auf das eigene Verhalten vorauszusehen. Impulse und Affekte müssen unter Kontrolle gehalten und das Selbstwertgefühl reguliert werden. Das Ich muss Zwecke und Ziele erkennen, Urteile fällen und autonom verantwortliche Entscheidungen treffen können. Es zwingt uns sogar zu Tätigkeiten, zu denen wir keine Lust haben.

Die adaptative Qualität unserer Ich-Funktionen hängt folglich davon ab, wie gut wir mit bestimmten Fähigkeiten ausgestattet sind. Diese Fähigkeiten, die wir im Laufe unserer Enkulturation und Sozialisation erworben haben und idealerweise immer weiter erwerben, beziehen sich vor allem auf die Selbststeuerung und die Interaktion. Wie gut und vollständig jeder von uns diese Fähigkeiten aneignen konnte, hing hauptsächlich von dem sozialen Umfeld ab, in dem wir aufwuchsen. Wenn unsere Eltern selbst über eine hohe Qualität von Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten verfügten und als Vorbilder meist für uns präsent waren, hatten wir gute Chancen, diese Fähigkeiten durch Lernen am Modell vollständig zu entwickeln. Hatten unsere Eltern in Bezug auf diese Fähigkeiten erhebliche Defizite oder standen sie uns nur unzureichend als Vorbild zur Verfügung, dann waren die Bedingungen für unser Imitationslernen entsprechend eingeschränkt.

Die Struktur-Achse der OPD-2 macht deutlich, was im Alltag unter Ich und Ich-Funktionen verstanden werden kann. Das Strukturniveau kann in vier Hauptdimensionen beschrieben werden.

Die Ich-Funktionen im einzelnen (modifiziert nach OPD-2, ergänzt und an die Anforderungen der ambulanten Psychotherapiepraxis angepasst)

	Beschreibung der einzelnen Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten (Ich-Funktionen)	Einschätzung ihrer Qualität
	A. Selbstwahrnehmung und Selbststeuerung	gut	mäßig	gering
1	Nach innen schauen, eigene Bedürfnisse und Gefühle wahrnehmen Fähigkeit und Interesse, seine Aufmerksamkeit nach innen zu richten, seine eigenen Bedürfnisse, Gefühle (positive wie negative), Gedanken und Fantasien wahrzunehmen, zu spüren, was der eigene Körper braucht (zum Beispiel Schonung, Ruhe, Bewegung oder Zärtlichkeit) und was ihm schadet (zum Beispiel Stress, Fehlernährung, Konsum von Suchtmitteln)
2	Für sich selbst sorgen Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen und sich selbst zu schützen, so wie man auch für einen anderen, zum Beispiel ein Kind, das man liebt, sorgen würde und das man schützen würde
3	Selbstkontrolle Einsicht und Fähigkeit, wichtige Dinge auch dann zu tun, wenn man keine Lust hat, und sich zu kontrollieren, wenn man zum Beispiel ein starkes Verlangen nach Alkohol, Zigaretten, Drogen, Sex, Spielen, Einkaufen und so weiter hat oder wenn man am liebsten vor Wut etwas beschädigen oder einen anderen oder sich selbst verletzen würde
4	Klares Bild von sich selbst Ein klares Bild von sich selbst, der eigenen Identität, den eigenen Zielen, Aufgaben und Rollen im Leben besitzen
5	Abschirmung gegen eigene negative Emotionen Fähigkeit, bei Bedarf einen inneren Schutzwall gegen negative Emotionen (zum Beispiel Angst, Wut, Verzweiflung, Scham, Traurigkeit, Wertlosigkeit) zu errichten und seine Aufmerksamkeit auf Dinge zu konzentrieren, die mit positiven Emotionen verbunden sind und geeignet sind, das innere Gleichgewicht wieder herzustellen.
6	Sich selbst annehmen und wertschätzen, Selbstvertrauen Fähigkeit, sich selbst, so wie man ist, grundsätzlich zu akzeptieren und zu mögen, auch dann, wenn man Fehler gemacht oder Rückschläge erlitten hat. Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
	B. Realistische Wahrnehmung anderer
7	Bedürfnisse und Gefühle anderer wahrnehmen Fähigkeit und Interesse, die Bedürfnisse und Gefühle anderer Menschen wahrzunehmen, sich in andere Menschen einzufühlen und die Reaktionen anderer Menschen vorauszusehen
8	Andere ganzheitlich wahrnehmen Fähigkeit zu erkennen, dass andere Menschen in der Regel sowohl gute, zu den eigenen Bedürfnissen und Erwartungen passende Seiten als auch schlechte, den eigenen Bedürfnissen und Erwartungen entgegenstehende Seiten haben (dass man nicht einseitig nur die eine oder andere Seite sieht)
9	Zwischen Eigenem und Fremdem unterscheiden Fähigkeit zu erkennen und zu akzeptieren, dass andere Menschen Wünsche, Gefühle und Meinungen haben, die sich von den eigenen unterscheiden
	C. Bindungen
10	Beziehungen eingehen Fähigkeit, die emotionale Wichtigkeit anderer Menschen zu empfinden, mit positiven Erwartungen mit anderen in Kontakt zu treten und anderen entsprechend positive Gefühle zu zeigen
11	Wertschätzung, Zuneigung und Hilfe annehmen Bedürfnis und Fähigkeit, den positiven Gefühlen und Hilfsangeboten, die andere einem entgegenbringen, zu vertrauen und sie anzunehmen
12	Sich selbst gegen Ausbeutung und Missbrauch schützen Fähigkeit, (zum Beispiel narzisstisch, sexuell oder finanziell) missbräuchliche Beziehungsangebote zu erkennen und sich vor Beziehungen dieser Art zu schützen
13	Gute innere Bilder entwickeln Fähigkeit, aus den positiven Erfahrungen mit bestimmten Menschen ein stabiles und positives inneres Bild dieser Menschen zu entwerfen, das auch in Abwesenheit dieser Menschen eine hilfreiche, zum Beispiel beruhigende und ermutigende Wirkung entfaltet
14	Dauerhafte Bindungen eingehen und aufrechterhalten Bedürfnis und Fähigkeit, mit anderen Menschen dauerhafte Bindungen einzugehen, sich gegenseitig zu unterstützen und Gefühle von Fürsorge, Verantwortung und Dankbarkeit zu empfinden
15	Beziehungen schützen Bereitschaft und Fähigkeit, auf die Bedürfnisse und Interessen anderer Menschen Rücksicht zu nehmen, Regeln zu beachten, Gefühle von Gerechtigkeit und Schuld zu empfinden
16	Konflikte durchstehen und Ausgleich suchen Fähigkeit, wenn nötig auch Konflikte und negative oder ambivalente Gefühle durchzustehen, verbunden mit der Bereitschaft, immer wieder Kompromisse und einen Ausgleich mit anderen zu suchen und zu finden sowie anderen ihre Verfehlungen zu vergeben
17	Beziehungen zu mehreren Menschen und in Gruppen (variable Bindung) Bedürfnis und Fähigkeit, intensive Beziehung nicht nur mit einem einzigen Menschen, sondern mit mehreren oder vielen Menschen und auch in Gemeinschaften einzugehen und mit verschiedenen Menschen unterschiedliche Interessen und Befriedigungsmöglichkeiten zu teilen
18	Selbstständig sein, Bindung lösen Fähigkeit, phasenweise auch alleine sein zu können, seinen eigenen Weg zu gehen und Beziehungen zu beenden, wenn sie einem schaden oder die eigene Weiterentwicklung behindern
19	Angemessen trauern Fähigkeit, nach Trennungen und Verlust von wichtigen Menschen angemessen zu trauern, seine Trauer mit anderen zu teilen, neue Lebensperspektiven zu entwickeln und sich auf neue Beziehungen einzulassen
	D. Kommunikation
20	Emotionale Kommunikation Fähigkeit, für die eigenen Emotionen und Impulse Worte oder eine andere, zum Beispiel künstlerische Ausdrucksmöglichkeit zu finden, statt sie auszuagieren
21	Nutzung und Kanalisierung der eigenen Aggression Fähigkeit, das eigene aggressive Potenzial sozial verträglich zu nutzen, um sich gegen unangemessene Forderungen oder Zumutungen anderer zur Wehr zu setzen, den eigenen Interessen Gehör zu verschaffen und sie durchzusetzen
22	Grundrespekt trotz negativer Affekte Fähigkeit und Bereitschaft, negative Emotionen (zum Beispiel Enttäuschung, Ärger, Wut, Verachtung) so auszudrücken, dass immer ein Grundrespekt erkennbar ist und andere nicht verletzt werden
	Gesamtmaß für das Ich-Funktionen-Niveau beziehungsweise Strukturniveau

Die Bestimmung des Strukturniveaus mag auf den ersten Blick als distanzierte, formalisierte Klassifizierung von Patienten erscheinen. In der Praxis trifft das Gegenteil zu: Wir können das Strukturniveau nämlich nur dann sinnvoll bestimmen, wenn wir zuvor mit unseren Patienten über mehrere Stunden in einen intensiven persönlichen Kontakt getreten sind. Unser therapeutischer Ehrgeiz verstellt nicht mehr so sehr unseren Blick auf die möglicherweise begrenzten Einsichts-, Bewältigungs- und Veränderungsfähigkeiten unserer Patienten. Zugleich schärft die Strukturniveau-Diagnostik den Blick für die Ressoucen des Patienten und die Ressourcen seines sozialen Umfelds. Das Bewusstmachen sowie die Nutzung und Aktivierung dieser Ressourcen machen einen großen Teil unserer therapeutischen Bemühungen aus. Damit tragen wir der Erkenntnis der Psychotherapieforschung Rechnung, dass die Qualität der Therapiebeziehung sowie die Ermutigung und Nutzung von Ressourcen zu den stärksten Wirfaktoren in der Psychotherapie gehören. Die For­schung legt uns nahe, unsere Hauptaufmerksamkeit den Selbstheilungskräf­ten der Patienten und den sozialen Sys­temen, in denen sie leben, zuzuwenden.[4]

Strukturelle Defizite haben biografische Ursachen. Kein Mensch hat sich die Defizite seiner Ich-Funktionen ausgesucht. Die Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten entwickeln sich durch implizites Imitationslernen. Niemand konnte sich als Kind willentlich verweigern, sie zu erwerben. Unsere strukturellen Defizite haben wir folglich nicht schuldhaft erworben. Sie sind vielmehr unseren Patienten, Verwandten und Freunden, sie sind uns selbst schicksalhaft zugestoßen, weil die Lernbedingungen, die wir als Kinder vorfanden, in der einen oder anderen Hinsicht vielleicht nicht optimal waren.

Wenn immer möglich, können wir die strukturellen Ressourcen und Defizite unserer Patienten in der Therapie zum Thema (Strukturfokus) machen. Eine der wichtigsten Botschaften an unsere Patienten ist: Keiner ist schuld an seinem struktuellen Unvermögen, aber jeder von uns ist für seine Defizite verantwortlich. Mit der Berücksichtigung des Strukturniveaus können wir uns eine Menge Aufregung, Ärger und Enttäuschung in unserer Gegenübertragung sprichwörtlich „schenken“. Unsere negativen Affekte mildern sich ab, sobald uns bewusst wird, dass andere – ebenso wie wir selbst – in ihrer strukturellen Beschaffenheit gefangen sind und in der Regel nicht irgendwelche Dinge mit der Absicht tun, um uns zu schaden oder unsere Bedürfnisse zu missachten. Auf diese Weise können wir selbst bei sehr schwierigen und anstrengenden Patienten eine wohlwollende und emotional unterstützende Beziehung aufrecht erhalten.

Diagnostische Zielsetzung des Strukturniveaus

·            Erkennen wichtiger Ressourcen des Patienten

·            Erkennen einer Überforderung der Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten des Patienten durch aktuelle Anforderungen, Belastungen, Veränderungen und Entwicklungsaufgaben

·            Unterscheidung von Symptombildung durch Überforderung und Symptombildung durch einen aktuellen unbewussten inneren Konflikt

Behandlungstechnische Zielsetzung mit Hilfe des Strukturniveaus

·            Beherrschung einer negativen Gegenübertragung durch Erkennen des strukturellen Unvermögens und der Unabsichtlichkeit der problematischen Verhaltensweisen oder Kommunikationsformen des Patienten

·            Mehr Bescheidenheit und Geduld des Therapeuten hinsichtlich der Veränderungsfähigkeit des Patienten und der Therapieziele

·            Weniger Druck auf Therapeut und Patient

·            Befähigung des Therapeuten, auch mit schwierigen Patienten über längere Zeiträume hinweg eine wohlwollende, wertschätzende, Halt und Modell gebende Therapiebeziehung aufrecht zu erhalten

·            Bewusstmachen und maximale Aktivierung und Nutzung der persönlichen und sozialen Ressourcen des Patienten

·            Bewusstmachen der für die aktuellen Schwierigkeiten und Symptome des Patienten relevanten Defizite

·            Verstehen der Defizite aus den biografischen Entwicklungsbedingungen (zum Beispiel fehlendes Modell der Eltern) und damit Entlastung der Schuld- und Versagensgefühle des Patienten

·            zunehmende Verantwortungsübernahme des Patienten für seine Defizite

·            Festlegung von einigen wenigen Strukurfoki und die systematische Arbeit an denselben

·            Modellhaftes Vormachen von Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten durch den Therapeuten anstelle von zuviel Erklären

Achtung

Ein großer Teil der Patienten in den Praxen niedergelassener Psychotherapeuten scheint auf den ersten Blick primär konfliktbedingte Störungen aufzuweisen. Hinter der Konfliktdynamik verbergen sich aber oft strukturelle Einschränkungen, die leicht übersehen werden, weil sie in frühen Phasen vor dem Erwerb von Sprache erworben werden und nicht in narrativer Form zum Ausdruck kommen. Nicht wenigen Patienten gelingt es, ihre strukturellen Defizite hinter einer stark denk- und sprachorientierten, das heißt scheinbar sehr reflektierten und kontrollierten Haltung zu verbergen und durch sozial anerkannte (und damit auf den ersten Blick funktional erscheinende) Bewältigungsstrategien zu kompensieren. So erwecken zum Beispiel Patienten mit psychosomatischen Störungen leicht den Eindruck einer komplexen neurotischen Beeinträchtigung im Sinne einer „reiferen Störung“, obwohl sie häufig an einer grundlegenden Bindungsproblematik, an einer eingeschränkten Selbstwahrnehmung und erheblichen Vulnerabilität ihres Selbstsystems leiden. Außerdem kann ein Konfliktthema, das den Patienten zu beherrschen scheint, vor allem die Funktion haben, eine schwerer wiegende strukturelle Problematik zu verdecken und abzuwehren.

Infolge der falschen Gewichtung können sowohl die Patienten als auch ihre Therapeuten dazu neigen, zu stark auf das konfliktneurotische Geschehen zu fokussieren und die strukturellen Möglichkeiten des Patienten zu überschätzen und strukturelle Defizite nicht ausreichend zu berücksichtigen. Das kann im Extremfall dazu führen, dass Therapeut und Patient auf hohem Niveau über die Konflikte des Patienten räsonieren, es dem Patienten aber nach Ausschöpfung des beantragten Stundenkontingents nicht besser oder sogar schlechter geht. Um eine solche Fehlentwicklung des Therapieprozesses zu vermeiden, sollten Sie Ihre Therapieplanung vorrangig auf Ihre bereits erfolgte Einschätzung des Strukturniveaus Ihres Patienten stützen.

Persönlichkeitsstile und Neurosendispositionen[5]

1. Die altruistisch-depressive Neurosendisposition

Wesensmerkmale: angenehm, allgemein gut angepasst, bemüht sich, stellt hohe Ansprüche an sich

Biographie: Eltern unfähig, die Bedürfnisse des Kindes empathisch zu spie­geln. Unsi­chere Bin­dung (Abwesenheit, Krankheit, Verlust ei­nes El­ternteils),  Parentifizierung. Eltern verlegen ei­gene Ambitionen auf das Kind. Kind lebt  mit dem Gefühl, dass es für imaginäre Eigenschaften und nicht für sein wahres Selbst geliebt wird.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Zeige mir, dass ich wertvoll und liebenswert bin, sei für mich ein ideales Gegenüber, gib mir alles, was ich bislang entbehren musste

Abgewehrt: vor allem egoistische (orale) Bedürfnisse (Nähe, Wärme, Geborgenheit, Versorgtsein) sowie Wut und Aggression

Abwehrmechanismen: Abspaltung, Verleugnung, Verdrängung eigener Bedürfnisse, Wendung von Aggression gegen das eigene Selbst und die „bösen“ Introjekte, Altruismus

Gegenübertragung: Man mag den Patienten spontan, irgendwann stellen sich Schuldgefühle, Insuffizienzgefühle, u. U. Ärger ein, wenn der Behandlungsfortschritt stagniert

Unbewusster Grundkonflikt: Ich sehne mich danach, um meiner selbst willen geliebt und wertgeschätzt zu werden, ich sehne mich nach einem idealen Menschen, der alle meine Bedürfnisse versteht und befriedigt (und mit dem ich verschmelzen kann), aber zuvor muss ich mich als ideales Gegenüber für andere ständig um Liebe und Wertschätzung bemühen

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Selbstwert versus Objektwert, Autarkie versus Versorgung, Schuldkonflikte (egoistische versus prosoziale Tendenzen)

Besonders vulnerabel für: Enttäuschung durch idealisierte Menschen, (drohender) Verlust von Anerkennung, Verlust bzw. Verlassenwerden von Menschen, die Anerkennung spenden (zum Beispiel Kinder gehen aus dem Haus), Überforderungssituationen (kann nicht Nein sagen)

2. Die abhängige oder dependente Neurosendisposition

Wesensmerkmale: sehr anklammernd, sehr brav, wagt keine eigenen Schritte, will ständig Rat und Führung

Biographie: Die Mutter benötigt das Kind als von ihr abhängiges Selbst-Ob­jekt und behindert seinen Erwerb von Kompetenzen. Sie hört mit ihrer primären Zuwendung und Fürsorge nicht auf, obwohl es entwicklungsmä­ßig angemessen wäre. Das Kind muss befürchten, den Schutz und die Zuneigung der Mutter zu verlieren, wenn es sich von ihr weg auf Dritte zubewegt.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Sehnsucht nach einem kleinkindhaften Primärzustand vollkommener externer Bedürfnisbefriedigung: Ich bin klein und schwach, du bist die/der Große und Starke, ohne dich bin ich nichts; sage mir, was ich tun soll; übernimm du alle Verantwortung; erspare mir Anstrengung und Unbehagen

Abgewehrt: Autonomiestrebungen und Selbstbehauptung, Wut über die Behinderung von Autonomie, expansive, aggressive und sexuelle Impulse

Abwehrmechanismen: Verleugnung von eigenständigen Bedürfnissen und von negativen Gefühlen, Regression[6], Fixierung an symbiotisch-fusionäre Wünsche, Inkorporation von Suchtmitteln

Gegenübertragung: zuerst angenehme und unproblematische Therapiebeziehung, dann zunehmend lästig und anstrengend, Mühe, die Therapiesitzungen und die Therapie überhaupt zu beenden

Unbewusster Grundkonflikt: Ich bewundere starke und eigenständige Menschen, aber ich selbst bin klein und schwach und immer auf den Schutz, den Halt und die Führung anderer angewiesen; wenn ich tue, was ich will, werde ich die Menschen, auf die ich angewiesen bin, verlieren oder zerstören

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Bindung/Abhängigkeit versus Individuation/Autonomie, Versorgung versus Autarkie, Macht versus Ohnmacht, Selbstwert, alle im passiven Modus

 Besonders vulnerabel für: (drohenden) Verlust von Menschen, die Halt und Führung gewähren, Autonomieentwicklung von Menschen (zum Beispiel die Kinder), die bislang von einem abhängig waren, Entwicklungsaufgaben, die mehr Autonomie verlangen.

3. Die ängstliche oder vermeidend-selbstunsichere Neurosendisposition 

Wesensmerkmale: sehr selbstunsicher, braucht die sichere Verfügbarkeit anderer, vermeidet unbekannte Situationen und Kontakte, größte Angst vor dem Tod

Biographie: Herkunftsfamilie beansprucht volle Loyalität und spendet dafür Schutz. Die Welt außerhalb der Familie gilt als gefährlich. Verunsicherungen durch Bloßstellung von Schwächen, durch Erfahrungen von Trennung und Verlust oder durch Überängstlichkeit der Mutter

Impliziter/unbewusster Auftrag: Sei immer für mich da, lass mich nicht allein; sage mir, dass alles gut wird; versichere mir immer wieder, dass mir nichts passieren kann

Abgewehrt: Wut über die Erfahrung unsicherer Bindung (Wutäußerungen hätten die Bindungen noch unsicherer gemacht), Trauer angesichts der Begrenztheit des Daseins und der Beziehungen, unfähig, zu trauern; Hemmung von lustvoller Exploration und Expansion

Abwehrmechanismen: Verleugnung von schmerzlichen Aspekten der Realität, zum Beispiel der Notwendigkeit, sterben zu müssen und wichtige Bindungen verlieren zu können; Verschiebung des immer drohenden Selbstverlusts auf soziale Situationen (zum Beispiel Agoraphobie) oder den eigenen Körper (zum Beispiel Panik, Hypochondrie, Herzphobie), eigene abgewehrte aggressive Impulse werden in fremde Situationen externalisiert, die dann als feindselig und bedrohlich erlebt werden

Gegenübertragung: zuerst Anteilnahme und bereitwillige Übernahme einer Hilfs-Ich-Funktion, irgendwann wird man hilflos, weil man dem Patienten nicht vollständige Sicherheit garantieren kann

Unbewusster Grundkonflikt: Ich will totale Sicherheit, aber nichts und niemand ist mir sicher, deshalb muss ich ständig auf der Hut sein, dass ich nicht alleine und ungeschützt dastehe

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Bindung versus Individuation, ödipale Konflikte, Schuldkonflikte (Triebanspruch und Aggression versus Hemmung); insgesamt bevorzugt passiver Modus der Konfliktverarbeitung

Besonders vulnerabel für: (drohenden) Verlust Sicherheit spendender Objekte, jede Art von Veränderung, vor allem, wenn sie sich der eigenen Kontrolle entzieht

4. Die zwanghafte (anankastische) Neurosendisposition

Wesensmerkmale: im Denken und Handeln übergenau und perfektionistisch; verlangt auch von anderen die Einhaltung von Sozialisationsnormen 

Biographie: Zu viele und zu frühe Verbote, moralisierende Ermahnungen, und Anforderungen an die Beherrschung von Blase und Darm, Handlungsimpulsen, Ordnung, Sauberkeit und Perfektion. Im Extrem rigorose Dressur des Kindes, das sich im Handeln und Denken dem elterlichen Willen unterwerfen muss.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Ich will, dass für mich alles kontrollierbar ist; hilf mir, mein Gewissen zu beruhigen

Abgewehrt: offene Willensäußerung und Selbstbehauptung gegenüber einem als übermächtig erlebten Umfeld

Abwehrmechanismen: Affektisolierung, Reaktionsbil­dung, Ratio­nalisierung und Unge­schehenmachen in Form von magischen Ritualen, um ein archaisch-strenges und strafendes Über-Ich zu beschwichtigen

Gegenübertragung: anstrengend, gehemmter Ärger, Unlust; u. U. findet man sich in einem Machtspiel um Regeln und Formen wieder

Unbewusster Grundkonflikt: Ich bin so ohnmächtig; niemand darf merken, wie wütend ich bin; ich muss totale Kontrolle über mich und meine Umgebung haben, sonst passiert eine Katastrophe

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Vorwiegend aktiver Modus der Konfliktverarbeitung hinsichtlich Macht/Kontrolle versus Unterwerfung, sowohl passiver als auch aktiver Modus hinsichtlich Konflikt Schuldabweisung/-zuweisung versus Schuldannahme

Besonders vulnerabel für: alle beruflichen und familiären Unwägbarkeiten und Lebensveränderungen, Verlust von Macht und Kontrolle oder – im Sinne einer Versuchungssituation – unerwarteten Zuwachs von Macht

5. Die histrionische oder hysterische Neurosendisposition

Wesensmerkmale: schillernd, facettenreich, unterhaltsam, verführerisch, unecht, hinter der Fassade trifft man keine greifbare Persönlichkeit an

Biographie: Oberflächliche und wechsel­hafte elterliche Gefühlsbindung; Kind wird für äußerliche und vordergründige Qualitäten geliebt (zum Beispiel besonders hübsch auszusehen), dadurch kein klares Gefühl vom eigenen Ich und der eigenen Geschlechtsrolle; erotisch gefärbte Bevorzugung durch den oft gegengeschlechtlichen Elternteil, der ebenfalls bewundert wird und mit dem möglicherweise ein Bündnis gegen den anderen Elternteil besteht, dadurch Loya­litätskonflikte

Impliziter/unbewusster Auftrag: Ich möchte dich in meinem Bann ziehen; ich will die/der Erste und Wichtigste sein; wenn ich dich fasziniere, spüre ich, dass ich bin (Identität); zeige mir (an deinem Vorbild), wer ich sein kann

Gehemmt und abgewehrt: alles Eigene, eigene Bedürfnisse und Affekte, realitätsprüfende Erforschung der Welt, Auseinandersetzung mit sich selbst; echte Intimität und zwischenmenschliche Begegnung

Abwehrmechanismen: vorzeitige und übertriebene Ödipalisierung, Selbstinszenierung, Erotisierung und Emotionalisierung von Beziehungen und Situationen, Flucht aus der Realität in die Phantasie

Gegenübertragung: spannend, unterhaltsam, sinnlich stimulierend und phantasieanregend, jedoch auch verwirrend, verunsichernd, unecht und unehrlich; Sorge um Grenzüberscheitungen, u. U. Peinlichkeiten und Schamgefühle

Unbewusster Grundkonflikt: Ich spüre und weiß nicht, wer ich (sozial und psychosexuell) wirklich bin; ich gebe mich so, wie ich glaube, dass es dir gefällt; wenn ich mit dir Grenzen überschreite und mit dir Lust habe, kann ich mich fühlen; aber ich fürchte mich vor deiner und meiner Lust, denn es ist nicht recht, was wir tun (Gewissensangst und Scham)

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Ödipale Konflikte (Attraktivität und Rivalität versus Verzicht und Konfliktvermeidung), Selbstwertkonflikte (Selbstwertgefühl versus Scham und Selbstzweifel), Identitätskonflikte (fehlende oder widersprüchliche Vorbilder, Inkonsistenz des Selbstbildes und Rollenverständnisses), insgesamt aktiver Modus der Konfliktverarbeitung

Besonders vulnerabel für: Kränkungen hinsichtlich der eigenen Attraktivität, Zurücksetzung gegenüber Rivalen, narzisstisch-erotische Versuchungssituationen, vor allem mit unerlaubten Liebespartnern, Anforderungen an reifere Intimität und psychosexuelle Identität (zum Beispiel Ehe, Mutterschaft) sowie Verlust narzisstisch-erotischer Erlebensmöglichkeiten (zum Beispiel infolge fortschreitenden Lebensalters)

6. Die emotional instabile Neurosendisposition

Wesensmerkmale: Stimmungen und Beziehungsverhalten extrem wechselhaft, es gibt keine innerseelische Pufferfunktion, labile und heftige Affekte, Selbstwertregulierung äußerst labil, keine Ausdauer und Selbstkontrolle, buntes Bild verschiedener Pathologien

Biographie: Chaos in der Herkunftsfamilie, traumatische Erfahrungen von Trennung und Verlassenwerden, Gewalt, Misshandlung oder Miss­brauch. Stark wechselndes und un­berechenbares Verhalten der primären Beziehungs­personen.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Halte mich aus; halte mich ganz fest; ohne dich kann ich nicht leben; ich bin zu allem bereit, damit du bei mir bleibst

Abgewehrt: Erleben von Gegensätzen und Ambivalenzen, widersprüchliche Aspekte einer Person sind unerträglich, andere sind entweder nur gut oder nur schlecht

Abwehrmechanismen: Spaltung, Verleugnung von emotional Unvereinbarem, totale Idealisierung und totale Abwertung, projektive Identifizierung[7], autodestruktive Bekämpfung negativer Introjekte, Dissoziation

Gegenübertragung: Alles ist intensiv, unberechenbar und u. U. chaotisch: Starke Anteilnahme, Angezogenheit, großes therapeutisches Engagement und Zuversicht wechseln mit Befremden oder persönlicher Verletztheit angesichts des scheinbar unbekümmerten Wechsels des Patienten von Liebe zu Feindseligkeit; die Idealisierung durch den Patienten verführt zu Vorstellungen von der eigenen Omnipotenz und Grandiosität, welche durch unerwartete Entwertung erschüttert werden; größte Besorgtheit um den Patienten; Schuldgefühle bei eigenen feindseligen Empfindungen gegenüber dem Patienten

Unbewusster Grundkonflikt: Ich erlebe keinen Konflikt; ich liebe dich bedingungslos als ideales Gegenüber oder bekämpfe dich hasserfüllt als meinen schlimmsten Feind; ich ertrage es nicht, dich zu verlieren; wenn du gehst, zerstöre ich dich und/oder mich

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: passiver Modus hinsichtlich Identität (Inkonsistenz des Selbstbildes), ansonsten buntes und variables Bild aller möglichen Konfliktbereitschaften

Besonders vulnerabel für: narzisstische Kränkungen sowie partnerschaftliche oder berufliche Anforderungen und Versagungssituationen, die Frustrationstoleranz, Impuls- und Affektkontrolle verlangen

7. Die paranoide Neurosendisposition

Wesensmerkmale: funktioniert äußerlich gut, ist jedoch insgeheim misstrauisch, verletzbar, nachtragend und feindselig gegen andere, deshalb tendenziell einsam

Biographie: Mangel an empathischer Spiegelung des Kindes, das von den Eltern wie ein kleiner Erwachsener für Fehler und Missgeschicke in vollem Umfang verantwortlich gemacht und hart bestraft wird. Bedürfnisäußerungen und Affekte müssen unterdrückt werden. Keine Selbstbestärkung, ein guter und liebenswerter Mensch zu sein. Die Eltern waren oft selbst misshandelte Kinder und zeigten selbst eine projektive Abwehr (zum Beispiel Ausländerhass).

Implizit-unbewusster Auftrag: Zeige mir, dass du absolut vertrauenswürdig bist, indem du mich völlig verstehst und die Welt so siehst wie ich; bestätige mir, dass die Welt schlecht ist; verbünde dich mit mir gegen die feindselige Außenwelt

Abgewehrt: Sehnsucht nach Vertrauen in die Welt, kritische Auseinandersetzung mit der Härte und Feindseligkeit im eigenen Elternhaus

Abwehrmechanismen: Die Feindseligkeit innerhalb der Herkunftsfamilie und die eigene Feindseligkeit werden verleugnet und externalisierend auf Fremde projiziert

Gegenübertragung: anstrengend, Externalisierung der Feindseligkeit ist schwer auszuhalten; unterschwelliger Ärger, in dem sich möglicherweise der generelle Groll des Patienten überträgt; ständig auf der Hut, den Patienten nicht zu enttäuschen

Unbewusster Grundkonflikt: Ich bin so sehr angewiesen auf Menschen, denen ich vertrauen kann, aber wo immer ich hinschaue, sehe ich, dass man niemandem trauen kann

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Schuldzuweisung versus Schuldannahme im aktiven Modus

Besonders vulnerabel für: intime Beziehungen, die Vertrauen erfordern, oder Enttäuschungen des Vertrauens

8. Die narzisstische Neurosendisposition

Wesensmerkmale: ist von seiner Privilegiertheit überzeugt, erwartet besondere Rücksicht und bevorzugte Behandlung, selbstherrlich, egozentrisch, sich selbst überhöhend; verzweifelte Versuche, Eindruck zu schinden; überaus empfindlich gegenüber Kritik und Zurückweisung

Biographie: Eltern verlegen eigene unerfüllte (narzisstische) Wünsche und Ambitionen auf das Kind, das übertrieben vergöttert und verwöhnt wird; keine ausreichende Frustration und Realitätskonfrontation; später schmerzvolle Entthronung von der wirklichen Welt.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Weise dich als der Beste deines Faches aus, erweise dich als meiner würdig; zeige mir, dass ich toll bin; bewundere mich uneingeschränkt; diene mir bedingungslos

Abgewehrt: tiefe Selbstzweifel und Selbstwertdefizite, Bedürfnis, um seiner selbst willen (auch ohne den ständigen Zwang zur Großartigkeit) geliebt zu werden

Abwehrmechanismen: kompensatorische, übertriebene und pseudolibidinöse Besetzung des eigenen Selbst und Selbstideals; einseitige Bevorzugung von (u. U. sozial und ökonomisch niedriger stehenden) Menschen, welche das ausbeuterische Beziehungsmuster  mitmachen, Vermeidung von reifen symmetrischen Beziehungen

Gegenübertragung: u. U. tatsächliche Bewunderung für herausragende Fähigkeiten oder Qualitäten; Gefühl, ausgenutzt oder narzisstisch missbraucht zu werden; Müdigkeit, Langeweile, Leeregefühl oder Ärger, Wunsch nach Beendigung der Therapie

Unbewusster Grundkonflikt: Ich muss edler, schöner, reicher, extravaganter und berühmter als andere sein, damit ich mir immer der Bewunderung sicher sein kann; ich ertrage es nicht, wenn ich keine bevorzugte Position habe, deshalb muss ich immer etwas Ungewöhnliches tun

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Verarbeitung von Selbstwertkonflikten (Selbstliebe versus Objektliebe), Machtkonflikten (Ohnmacht versus Dominanz), Schuldkonflikten (egoistische versus prosoziale Tendenzen) sowie  von Unsicherheiten hinsichtlich der eigenen Identität im aktiven Modus, Verarbeitung des Versorgungs-Autarkie-Konflikts im passiven Modus 

Besonders vulnerabel für: Selbstüberforderung, Scheitern und Kränkungen angesichts unvermeidlicher Grenzen (zum Beispiel bei nachlassenden Kräften oder verringerter Attraktivität mit fortschreitendem Lebensalter)

9. Die passiv-aggressive oder negativistische Neurosendisposition

Wesensmerkmale: Verbitterung und Enttäuschung über das Leben; der tief sitzende Groll und die Ressentiments äußern sich in Distanziertheit, passivem Widerstand und Zynismus

Biographie: Verlust eines als paradiesisch erlebten (oder auch nur phantasierten) Primärzustandes; strenge Bestrafung von Wutäußerungen und von Autonomiestrebungen, die den Interessen der Eltern zuwiderliefen. Zentrales Thema: (Un-) Gerechtigkeit

Impliziter/unbewusster Auftrag: Sieh mein Unglück, gib mir zurück, was mir genommen wurde; du sollst dafür büßen, dass ich nicht bekommen habe, was ich gebraucht hätte

Abgewehrt: zärtlich-liebende und prosoziale Tendenzen, Fixierung an oral-kaptative und trotzig-verweigernde Antriebe, dabei ist der offene Ausdruck von Wut und Ärger gehemmt; Vermeidung der notwendigen Trauerarbeit um das unwiederbringlich Verlorene

Abwehrmechanismen: Affektisolierung, Intellektualisierung, Verschiebung der Aggression auf soziale Situationen, Selbstsabotage (zum Beispiel Verhinderung von beruflichen Aufstieg), damit Wiederholung der alten Frustrationssituation und Bestätigung des negativistischen Weltbildes

Gegenübertragung: u. U. Mitgefühl für die tiefe Enttäuschtheit, die hartnäckig negativistische Haltung; das (Selbst-)Quälerische der Interaktion ist schwer auszuhalten

Unbewusster Grundkonflikt: Ich bin um mein Glück betrogen worden und kann mich dagegen nicht wehren; ich hasse die Menschen dafür, ich will sie spüren lassen, was mir angetan wurde

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Verarbeitung von Schuldkonflikten (Schuldzuweisung versus Schuldannahme) im aktiven Modus, Verarbeitung von Machtkonflikten (ohnmächtige Auflehnung) im passiven Modus

Besonders vulnerabel für: vermeintliche oder erneute reale Zurücksetzung und Benachteiligung, die möglicherweise durch das eigene Verhalten erst provoziert wurden

10. Die pseudounabhängige Neurosendisposition

Wesensmerkmale: betont autonom und autark, will von niemanden abhängig und in seiner Entscheidungsfreiheit eingeschränkt sein.

Biographie: Anlehnungs- und Abhängigkeitswünsche des Kindes werden von anderweitig ge- oder überforderten Eltern nicht ausreichend befriedigt. Eltern erwarten vom Kind früh ein hohes Maß an Selbstständigkeit. Durch selbstständiges Verhalten gelingt es dem Kind, Zuwendung und Anerkennung der Eltern zu gewinnen.

Impliziter/unbewusster Auftrag: Eigentlich sehne ich mich danach, dass du dich um mich kümmerst, mir Geborgenheit, Schutz und Orientierung gibst. Aber lass mich niemals spüren, wie klein und abhängig ich bin.

Abgewehrt: Abhängigkeits- und Geborgenheitswünsche, Wut über die Frustration von Abhängigkeitswünschen

Abwehrmechanismen: Abspaltung und Verleugnung von Abhängigkeitswünschen, Regression und Somatisierung, wenn (aktualkonfliktbedingt) die Abspaltung und Verleugnung nicht mehr gelingen

Gegenübertragung: Therapeut fällt zunächst auf die pseudounabhängige Selbstinszenierung des Patienten herein und lässt diesen frei gewähren, doch angesichts anhaltender Symptompräsentation beginnt man sich um den Patienten zu sorgen

Unbewusster Grundkonflikt: Ich darf mich nicht klein und schwach zeigen, obwohl ich mich oft so fühle. Denn wenn ich das tue, werde ich enttäuscht und verletzt.

Mögliche Konfliktinhalte nach OPD: Verarbeitung des Abhängigkeits-Autonomie-Konfliktes im aktiven Modus

Besonders vulnerabel für: (drohenden) Verlust von Autonomie, z. B. bei zunehmenden Alter, bei Behinderung, beim Scheitern von beruflicher Selbstständigkeit oder infolge von Heirat und Schwangerschaft. Ebenso kann der Verlust von Menschen, mit denen abgewehrte Abhängigkeitswünsche verbunden waren, Symptome auslösend wirken.

Primärer Krankheitsgewinn der Symptomatik

bei Substanzmissbrauch

□        Leistungssteigernde Wirkungen, besonders bei zwanghafter oder narzisstischer Neurosendisposition

□        Spannungslösende Wirkung bei problematischer Affekt-, Impuls- und Selbststeuerung

□        Euphorisierende Wirkung: Substanz als idealisiertes, omnipräsentes Selbst-Objekt

□        Euphorisierende Wirkung: Pseudofusion mit anderen oder dem Suchtmittel

□        Kompensation früher oraler Frustration

□        Individuelle oder kollektive Regression mit Verleugnung der Realität

□        Abwehr unangenehmer oder bedrohlicher Gefühle

□        Suspendierung eines überstrengen Über-Ichs

bei depressiven Störungen        

□        Entlastung von einer Überforderung durch Regression

□        Schutz vor weiteren Kränkungen durch Regression

□        Wendung von Aggression gegen das eigene Selbst, um wichtige Bindungen zu schützen

□        Unbewusste Selbstbestrafung, um ein archaisches, strenges, überforderndes und unnachgiebiges Über-Ich sowie unerträgliche Schuldgefühle zu besänftigen

□        Symbolischer Ausdruck der eigenen Hilflosigkeit und Hilfsbedürftigkeit

bei Angststörungen

□        Symbolischer Appell an Andere, die als Sicherheit spendende Selbst- und Bindungsobjekte dienen, sicher verfügbar zu sein und sich nicht zu trennen.

□        Verhinderung einer selbst intendierten Trennungen von Sicherheit spendenden Selbst- und Bindungsobjekten

□        Symbolischer Ausdruck eines drohenden Selbstverlusts

□        Blockierung von beispielsweise autonomen, aggressiven, rivalisierenden oder libidinösen Strebungen, die in Konflikt mit verinnerlichten (familiären oder kulturellen) Forderungen und Tabus stehen und in Versuchungssituationen in eine unbewusste Angst vor dem eigenen Über-Ich und drastischen Strafen (Verlassenwerden, Kastration) geraten

□       Verschiebung der Selbstverlust- und Bestrafungsangst sowie der eigenen Aggression/Destruktivität in den eigenen Körper (Hypochondrie) oder bestimmte Situationen (Phobie)

bei Zwangsstörungen

□        Angstreduktion durch Kontrolle eigener, als gefährlich erlebter Triebregungen

□        Angstreduktion durch Kontrolle der eigenen Destruktivität mit den Abwehrmechanismen der Reaktionsbildung, Affektisolierung und Intellektualisierung

□        Beschwichtigung eines übermächtigen und rigorosen Über-Ichs durch magische Wiedergut- oder Ungeschehenmachen-Rituale

□        Krankheitsgewinn durch eine gewisse (anale) Triebbefriedigung und Selbststabilisierung durch die Zwangshandlungen

bei posttraumatischen Belastungsstörungen

□        Die Symptomatik ist Ausdruck einer massiven Bedrohung des Selbst durch Fragmentierung und eines Zusammenbruchs der Abwehrorganisation des Ich

□        Insgesamt wenig primärer Krankheitsgewinn  

bei Anpassungsstörungen        

□        Symptomatik ist Ausdruck der besonderen Vulnerabilitäten der jeweiligen Neurosenstruktur beziehungsweise des Strukturniveaus des Patienten.

□        Die Symptomatik fungiert als regressiver Selbstschutz gegen die Überforderung oder Bedrohung durch die auslösende Lebensveränderung.

□        Die Symptomatik hat mitunter eine stabilisierende Funktion für das durch die auslösende Lebensveränderung in seinem Bestand gefährdete Familiensystem des Patienten.

bei dissoziativen Störungen

□        Die Dissoziation dient der Abspaltung traumatischer Erfahrungen vom bewussten Erleben

□        Die Dissoziation schützt das Selbst nur notdürftig vor der Überflutung mit unerträglichen Affekten

□        Mit der dissoziativen Symptomatik wird Hilflosigkeit inszeniert und an die Umgebung appelliert.

□        Eine triebdynamische Betrachtung ist nur bei mäßig bis gut integriertem Strukturniveau sinnvoll: Inakzeptable erotisch-ödipale PMN GHUY-LPON GHUY-LPJO Wünsche und Phantasien des Patienten werden ins Unbewusste verdrängt und in die dissoziative Symptomatik konvertiert, die den ursprünglichen (Inzest-) Wunsch symbolisch zum Ausdruck bringt (klassische Hysterie).

bei somatoformen Störungen

□        entwicklungsgeschichtlich frühste (primitivste) Form des Ausdrucks von anhaltender Bedürfnisspannung und von Affekten

□        (in Folge Alexithymie) die einzige Möglichkeit, mit dem eigenen Körper in Kontakt zu treten

□        regressive Resomatisierung: seelisch Unerträgliches und Unverdaubares wird wieder in den Körper verlagert

□       Konversion: symbolisch-körperlicher Ausdruck eines verdrängten Wunsches

bei Anorexia nervosa

□        häufig strukturelle Gestörtheit des Selbst: unzureichende Abgrenzung von Selbst- und Objektrepräsentanzen, Selbstablehnung, unstillbare emotionale Hungrigkeit

□        intensive, ambivalente Beziehung zur Mutter, die aber kein Vorbild für eine positive Identifikation bietet

□        kein solides gutes Mutterbild als Kern eines stabilen und autonomen Selbst

□        Nahrungsverweigerung als Ausdruck von Aggression gegen das böse mütterliche Introjekt

□        Anorexie dient der Abgrenzung von der Mutter, der Abwehr der Verschmelzung oder des Verschlungenwerdens durch sie

□        Anorexie als Kompromissbildung zwischen regressiven kindlichen Abhängigkeitswünschen einerseits und aggressiven Impulsen, Abgrenzungs- und Autonomietendenzen andererseits

□        möglicherweise Aktualisierung ödipaler Inzestphantasien und einer verstärkten Rivalität mit der Mutter in der Pubertät

bei Bulimie

□        Strukturelles Defizit an stabilen und guten inneren Objekten

□        Leere des Selbst, die durch die Inkorporation von Nahrung ausgeglichen werden soll

□        Nahrung ist – wie die inneren Bilder der Eltern – ambivalent besetzt und wird nach der Einverleibung zum bösen inneren Objekt (Selbsthass)

□        das Inkorporierte wird in selbstschädigender Weise ausgekotzt (Exkorporation).

□        Kompromiss zwischen regressiven kindlichen Abhängigkeitswünschen einerseits und aggressiven Impulsen, Abgrenzungs- und Autonomietendenzen andererseits

□        in Partnerbeziehungen spielen möglicherweise Verschmelzungswünsche und -ängste sowie unbefriedigte ödipale Sehnsüchte eine Rolle

bei Schlafstörungen

□        Komorbidität mit depressiven oder Angststörungen

□        Reaktion auf Verlusterfahrungen und bedrohte Bindung zu einem Sicherheit spendenden Objekt (unbewusste Angst vor Selbstverlust)

bei Persönlichkeitsstörungen

□        strukturelle Defizite behindern den Patienten in einem Ausmaß, dass sie selbst eine chronische Krankheit darstellen

□        Persönlichkeitsstörungen bedürfen keiner aktuellen Auslöser

□        Vorsicht: schwierige Behandlung und Prognose

generell

□        Narzisstischer Gewinn in Folge von mehr Aufmerksamkeit durch die Umgebung

□        Genugtuung und narzisstischer Gewinn durch die Hilflosigkeit anderer Menschen

□        Narzisstischer Gewinn durch die indirekte Bestrafung oder das Ins-Unrecht-setzen anderer

□        Bestätigung für negative, aber ich-syntone Selbstkonzepte und Identitätsziele (zum Beispiel: Ich bin ein Versager, Benachteiligter, ich ziehe das Unglück an). Damit muss nichts verändert werden

□        Kompromisshafte Teilbefriedigung gehemmter Antriebe (zum Beispiel orale Gier, Aggression, Streben nach Macht und Überlegenheit, Expansion, Sexualität, Grandiosität)

□        Erfüllung unbewusster Delegationen und damit Aufrechterhaltung einer kindlich abhängigen Bindung (zum Beispiel an einen Elternteil)

□        Unbewusste Wiederholung des (traurigen) Schicksals wichtiger Menschen aus unbewusster Loyalität mit ihnen.

Stichworte zur Psychodynamik der Neurosendispositionen

Depressiv-altruistische Neurosendisposition

·         Mangelnde Verinnerlichung guter Objekte, dadurch keine ausreichend stabile Selbstrepräsentanzen Introjektion ambi­valenter (geliebter und gehass­ter) Objekte

·         Hemmung oraler und aggressiver Antriebe

·         Wendung von Aggression gegen das eigene Selbst und die bösen Introjekte

·         Überhöhung des Ich-Ideals

·         stren­ges, überforderndes, un­nachgiebi­ges Über-Ich 

·         hinter der altruistischen Fassade versteckte Sehnsucht, mit einem idealen – Liebe und Aner­kennung spendenden – Ob­jekt zu verschmelzen.

Abhängige Neurosendisposition

·          persistierende Fixierung an ein symbiotisch-fusionäres Objekt (meist Mutter)

·          Kleinkindhaftes Bedürfnis nach grenzenloser Geborgenheit bei einem immer verfügbaren und allmächtigen (koabhängigen) Objekt.

·          Abwehr von negativen Gefühlen, Verzicht auf Trotzreaktionen und Autonomie

·          mangelnde Triangulierung

·          Ggf. Inkorporation von Nahrung und Suchtmitteln als Ersatz für das fusionäre Objekt.

Ängstliche Neurosendisposition

·          Mangelnde Ver­innerlichung sta­biler Objektrepräsen­tanzen

·          labile Selbstreprä­sentan­zen

·          Unzureichende Objektkonstanz, persistierende kleinkindhafte Trennungsangst

·          drohender Selbstverlust bei Trennung von dem Sicherheit spendenden Objekt

·          Verschie­bung der Selbstverlustangst auf körperliche Symptome oder Externalisierung auf soziale Situationen

·          Projektion aggressiver Impulse in die Umwelt, die als Folge als gefährlich erlebt wird

·          Bedürfnis nach absolut sicherer Bindung bei einem immer verfügbaren, auch durch Tod nicht auslöschbaren Objekt

Zwanghafte Neurosendisposition

·          Beschädigung des Selbst durch rigorosen Erziehungsstil,

·          umfassende Hemmung der natürlichen kindlichen Antriebe

·          Introjektion des elterlichen Zwangs, rigides, bedrohliches Über-Ich

·          ständiger innerer Kampf um Kontrolle in Versuchungs- und Versagungssituationen

·          Selbststabili­sierung und Beschwichtigung des Über-Ichs durch magische Rituale

·          Kanalisierung ohnmächtiger Wut in Form von sadistischer Fremdkontrolle

·          Ständige Abwehr von Triebregungen durch Affektisolierung, Reaktionsbil­dung, Intellektualisierung und Ratio­nalisierung, (vermeintliche) Triebdurchbrüche müssen rituell unge­schehen gemacht werden

·          kleinkindhaftes Bedürfnis nach Selbstbehauptung gegen eine als übermächtig erlebte Umwelt

Histrionische Neurosendisposition

·          erotisch gefärbte Verstrickung mit dem gegengeschlechtlichen Elternteil

·          Väter füllen für Mädchen häufig eine kompensatorische Funktion für eine unzureichend empathische Mutter aus und werden trotz oft unzureichender Präsenz idealisiert

·          Die persistierende erotische gefärbte Fixierung auf den gegengeschlechtlichen Elternteil

·          behinderte kognitive (realitätsprüfende) Ich-Ent­wicklung

·          kindlich überbordende schwärmerisch liebende Phantasietätigkeit

·          unzureichende Auflösung des Ödipuskomplexes mit unzureichender phasengerechter Identifika­tion mit dem gleichge­schlechtlichen Elternteil

·          unzureichende Reifung des Über-Ichs und Ich-Ide­als

·          Emotionalisierung alltäglicher Ereignisse, um der inneren Leere eines fragilen und falschen Selbst zu entgehen

·          verzweifeltes Bedürfnis, ödipale Objekte durch Ver­führung zu binden und zu kontrollieren

Emotional instabile Neurosendisposition

·         Ich-strukturelle Defizite vor allem hinsichtlich der OPD-Kriterien: Objekt- und Selbstrepräsentanzen, Selbst-Objekt-Differenzierung, Affekt- und Impulssteuerung, Selbstwertregulierung und Bindung

·         Fehlen eines intrapsychischen Binnenraums, in dem interpersonelle Konflikte und deren Konsequenzen antizipiert werden könnten, Tendenz zum ungepufferten Ausagieren von Konflikten

·         persistierende Fusion von Objekt-Repräsentanzen mit Selbst-Repräsentanzen sowie anhaltende Tendenz zur Spaltung der guten von den bösen Objekt- und Selbst-Aspekten

·         Tendenz zur Fragmentierung des Selbst sowie zur Selbst-Objekt-Diffu­sion

·         Internalisierung der familiären Interaktionsmuster (verinnerlichtes Chaos und Verlassenwerden)

·         Introjekt des  Missbrauchers und Aggressors, Tendenz zur Selbstgefährdung und Selbstschädigung Identifikation mit dem Aggressor

·         Projektion eigener feindseliger, aggressiver Anteile in die Beziehungspersonen

·         Bedürfnis nach einem idealisierbaren, unzerstörbaren und beständigen Objekt

Paranoide Neurosendisposition

·          unzureichendes Urvertrauen

·          introjizierte Feindseligkeit des ursprünglichen familiären Umfeldes

·          Abwehr der eigenen feindseligen Selbstanteile und aggressiven Impulse durch Projektion und Externalisierung

·          Bedürfnis nach einem symbiotischen Alter Ego als Verbündeten gegen alle Feindseligkeit der Welt

Narzisstische Neurosendisposition

• Mangel an Selbstwertgefühl und klarem Selbstbild
• kompensatorische Überhöhung des eigenen Größenselbst
• narzisstischer Missbrauch von Objektbeziehungen zur Selbsterhöhung
• Bedürfnis nach bedingungsloser Bewunderung und grenzenloser Bestätigung durch eine hochrangige andere Person

Passiv-aggressive Neurosendisposition

·          unverarbeitete narzisstische Kränkung infolge Verlust früherer (Kindheit) Bevorzugung

·          geheimer fortgesetzter Anspruch auf Bevorzugung

·          Wendung von Wut gegen eigenes Selbst und die Umwelt und Autoritäten (Selbstsabotage)

·          neurotische Wiederholung alter Frustrationserfahrungen, Bestätigung negativen Weltbilds.

·          passives Bedürfnis nach Wiederverschaffung einer früher real oder vermeintlich besseren Position im Leben

Pseudounabhängige Neurosendisposition

• gehemmte oder abgespaltene Anlehnungs-, Abhängigkeits- und Versorgungsbedürfnisse
• forcierte Autonomieentwicklung
• hinter der vordergründig betont aktiven Verarbeitung des Autonomie-Abhängigkeits-Konflikts sind typisch abhängige Bedürfnisse z. B. nach einem immer verfügbaren symbiotisch-fusionären Objekt aktiv, die sich beim Zusammenbruch der Abwehr in einer erhöhten Bedürftigkeit des Patienten nach therapeutischer Zuwendung (symbolisiert z. B. in einer psychosomatischen Symptomatik) manifestieren können

 

Auslösefaktoren, die zu den ICD-10-Diagnosen passen

Substanzmissbrauch

Eine Suchterkrankung beginnt fast regelhaft in der

         Pubertät, einer Zeit der Unsicherheit und des Zweifels über die eigene Identität.

         Auslösend wirken außerdem Lebenssituationen und Übergangsphasen, die von real bevorstehenden, fantasierten oder stattgehabten Objektverlusten gekennzeichnet sind oder

         Lebenssituationen und Übergangsphasen, in denen neue Anforderungen auftauchen, denen sich der Konsument nicht gewachsen fühlt.

Depressive Störungen

Auslösend wirkt in der Regel

         der reale oder drohende Verlust eines wichtigen (häufig zugleich ambivalent erlebten) Menschen, der das fragile Selbst des Patienten mit stabilisierenden Selbstobjekterfahrungen (zum Beispiel gebraucht zu werden) versorgt hat.

         Es kann sich auch um einen nur symbolischen Verlust im Sinne des Entzugs der Wertschätzung handeln.

Angststörungen

Auslösend wirken in der Regel

         Ambivalenzkonflikte (egoistische, aggressive, autonome oder sexuelle Strebungen bedrohen die Bindung zu einem Sicherheit spendenden Objekt) oder

         Verlusterfahrungen sowie reale oder fantasierte Trennungen.

Zwangsstörungen

Auslösend wirken in der Regel

         Versuchungssituationen und

         biologische Veränderungen des Antriebserlebens, zum Beispiel die Entfachung der Sexualität in der Pubertät.

Posttraumatische Belastungsstörung

Die Posttraumatische Belastungsstörung wird von

         verschiedene Formen  massiver Gewalteinwirkung wie Krieg, Naturgewalten, schwerer Unfall, Vergewaltigung, seelische und körperliche Gewalt oder

         durch sexuellen Missbrauch verursacht, die der Patient als Opfer oder als Zeuge erlebt und als unerträglich empfunden hat.

         Eine Posttraumatische Belastungsstörung kann auch viele Jahre nach dem eigentlichen Trauma durch weniger dramatische Auslöser getriggert werden.

Anpassungsstörung

Auslösend wirken

         außergewöhnlich schwerwiegende Lebensveränderungen und Ereignisse (zum Beispiel Verlust eines wichtigen Menschen oder des Arbeitsplatzes, Migration, Neuauftreten einer gravierenden Erkrankung).

         Die Erkrankung wäre wahrscheinlich ohne die einschneidende Lebensveränderung nicht aufgetreten.

Dissoziative Störungen           

Bei dissoziativen Störungen handelt es sich um eine Art Notfallreaktion (bei der im Extremfall alle sensorischen, motorischen und kognitiven Funktionen auszufallen scheinen) auf

         Situationen, die als große Bedrohung erlebt werden oder wurden und die lange zurückliegen können (zum Beispiel bei der Posttraumatischen Belastungsstörung).

         Klassische triebdynamische Theorien (die nur bei Patienten mit mäßig bis gut integrierten Strukturniveau Anwendung finden sollten) nehmen als auslösendes Moment Versuchungssituationen an, in denen ein erotisch begehrtes, aber verbotenes, inzestuöses Objekt plötzlich leichter erreichbar scheint.

 

Somatoforme Störungen

Auslösend kann wirken

         jede aktuelle Konflikt- oder Belastungssituation, welche die eingefahrenen psychosozialen Arrangements sowie Verarbeitungs-, Kompensations- und Abwehrmöglichkeiten des Patienten überfordert

         Anstelle einer intensiven emotionalen Auseinandersetzung mit der Situation (zum Beispiel Wut, Trauer, Angst) kommt es zu einer Regression auf eine sehr frühe Stufe des Ausdrucks von Triebspannung über den Körper.

Anorexia nervosa 

Auslösend wirken in der Regel

         die Veränderungen des Körpers und der Triebe in der Pubertät. Die Wahrnehmungen des eigenen Körpers ist mit dem asketischen Ich-Ideal der Patientin nicht vereinbar.

         Dührssen sieht die Pubertätsmagersucht als Folge vielfacher Versuchungen und Versagungen im Zusammenhang mit den in der Pubertät anstehenden Entwicklungsaufgaben der vermehrten Ablösung von den Eltern, der verstärkten Selbstbestimmung und Selbstverantwortung, der Bindung an Gleichaltrige, der Übernahme weiblicher Identität und der Integration von Sexualität.

Bulimia nervosa und Essattacken bei anderen Störungen

Auslösend wirken oft

         erste Liebesenttäuschungen 

         Trennungen oder anstehende Trennungen

         Einsamkeit 

         Zustände innerer Leere und Langeweile

         Gefühl, von anderen unterdrückt oder den Eltern bevormundet zu werden.

Diese Auslöser legen eine fundamentale Selbstwert- und Objektbeziehungsproblematik frei.

Nichtorganische Schlafstörungen

Anhaltende Ein- und Durchschlafstörungen sowie Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus treten häufig in Komorbidität mit einer depressiven Störung oder einer Angststörung auf. Alpträume und der Pavor nocturnus sind schon von ihrer Symptomatik her den Angststörungen verwandt. Entsprechend können als Auslöser eine Rolle spielen:

         Ambivalenzkonflikte (egoistische, aggressive, autonome oder sexuelle Strebungen bedrohen die Bindung zu einem Sicherheit spendenden Objekt),

         Verlusterfahrungen

         reale, drohende oder phantasierte Trennungen.

Spezifische Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich dadurch aus, dass sie keiner aktuellen Auslöser bedürfen, um sich symptomatisch zu manifestieren.

Fallbeispiel eines 39jährigen Patienten mit depressiver Episode

Beispiel für den aktuellen unbewussten inneren Konflikt AUIK

Therapieplanung

Innerhalb des Gutachterverfahrens besteht für tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapeutInnen eine der größten Herausforderungen (und Fallstricke) darin, einerseits die Entstehungsgeschichte der zu behandelnden Erkrankung auf der Grundlage psychoanalytischer Theoriekonstrukte  darlegen zu müssen, andererseits aber unbedingt zu vermeiden, einen Bericht zu schreiben, der eine analytische Psychotherapie indiziert erscheinen lassen könnte. In einem solchen Fall liefe der Kassenantrag nämlich große Gefahr, vom Gutachter (der immer ein Psychoanalytiker ist) nicht befürwortet oder mit ärgerlichen Kürzungen der beantragten Sitzungszahl bedacht zu werden. Kürzungen oder Nichtbefürwortungen begründen die Gutachter oft damit, dass das zeitlich begrenzte Setting der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht ausreichend, nicht zweckmäßig und damit auch nicht wirtschaftlich sei, weil die vielschichtige Persönlichkeits- und Konfliktproblematik des Patienten eine (längere, höher frequente, stärker mit Regression arbeitende und damit tiefer gehende) analytische Behandlung brauche.

Als tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapeutIn müssen Sie daher stets klar machen, dass Sie im Rahmen der Regelstundenzahl von 50 Sitzungen den Psychoanalytikern keine Konkurrenz machen und keine allzu komplexen Probleme in Angriff nehmen wollen. Das gelingt Ihnen am besten durch einen prägnanten, auf einige wenige, aber sehr spezifische und aussichtsreiche Foki und Therapieziele begrenzten Therapieplan.

Konfliktbezogene oder strukturbezogene Psychotherapie

Die Behandlungsstrategie sollte in Abhängigkeit vom Strukturniveau geplant werden. Die Therapie sollte sich zwischen den folgenden zwei Polen bewegen:

1. Bei einem nur mäßig oder niedriger integriertem Strukturniveau und/oder dann, wenn eine emotional instabiler Neurosendisposition diagnostiziert wurde, sind überwiegend stützende, das heißt, strukturbezogene Techniken zu empfehlen: Der Therapeut sollte weniger Hypothesen über die unbewusste Dynamik von Antrieben, Versuchungen, Hemmungen und Abwehrmechanismen aufstellen und sich stattdessen auf die Bewusstmachung der Ressourcen des Patienten und die Verdeutlichung der schädlichen Auswirkungen von strukturellen Defiziten konzentrieren. Eine Hauptaufgabe der Therapie ist, dass der Patient neue Bewältigungsmöglichkeiten für seine aktuellen Schwierigkeiten entwickelt.
2. Bei einem gut oder mäßig bis gut integriertem Strukturniveau ist eine Vorgehensweise indiziert, welche die innere Konfliktdynamik zwischen Antrieben/Versuchungen und Abwehr/Hemmungen, in die der Patient neurotisch gefangen ist, zum Hauptgegenstand der Therapieplanung macht. Der Therapeut sollte dem Patienten im Wesentlichen zu einem besseren Verständnis unbewusster Motivationen, Affekte, Abwehr- und Kompensationsmechanismen sowie daraus resultierender schädlicher Interaktionsmustern verhelfen.

Fokalsatz bezogenen auf den AUIK

Als Grundlage für den Therapieplan, empfiehlt es sich, zunächst einen Fokalsatz nach Rolf Klüwer (2000: "Fokus, Fokaltherapie, Fokalkonferenz", Psyche 4) zu formulieren. Der Fokalsatz besteht aus drei Satzteilen:

1. dem vom Patienten subjektiv erlebten Problem oder Konflikt, der in der Formulierung "ich ......." den Satz einleitet
2. einer Hypothese der TherapeutIn, eingeleitet mit "weil ...." über das unbewusste Hauptmotiv des Patienten und die wichtigsten Aspekte der aktuellen unbewussten Konfliktdynamik (sprich den AUIK)
3. die auf den Fokus bezogene Zielsetzung der psychotherapeutischen Behandlung.

Beispiele zur Formulierung des Fokalsatzes:

·            Ich fühle mich deprimiert, wenn mein Freund auf meine Zärtlichkeitsbedürfnisse nicht eingeht, ich es ihm aber nicht sagen kann, weil ich unbewusst wütend und gekränkt bin, dass er mich nicht wortlos versteht, und zudem fürchte, dass ich mit einer fordernden Haltung seine Zuneigung verlieren könnte.

·            Ich habe massive Schuldgefühle, in der Erbauseinandersetzung mit meinen Geschwistern meine Interessen durchsetzen, weil ich mich unbewusst dadurch innerlich gegen meine Mutter stellen würde, die sich stets aufgeopfert hat und auch von mir Nachgiebigkeit und Demut erwarten würde.

·            Seit dem Tod meiner Mutter fühle ich mich wie gelähmt, weil ich mir unbewusst noch so viel von ihr gewünscht hätte, das sie mir zu Lebzeiten nie hatte geben können, und weil meine Hassgefühle das positive Mutterbild, an dem ich mich festklammere, zu zerstören drohen.

·            Seit der Geburt meiner Tochter werde ich von Ängsten überflutet, weil ich mich unbewusst selbst noch klein, ohnmächtig und bedürftig fühle, auch weil ich mich meiner neuen Verantwortung nicht gewachsen fühle und darunter leide, dass meine Frau ihre mütterliche Fürsorge ganz meiner Tochter zuwendet.

·            Seit meiner Beförderung zum Abteilungsleiter leide ich an Schlafstörungen und kreisrundem Haarausfall, weil ich der starken Versuchung ausgesetzt bin, meine neue Machtstellung narzisstisch zu missbrauchen, damit aber mit den altruistischen Maximen und Delegationen, die mir von meinem stets vorbildlichen Vater auferlegt wurden, in Schuldkonflikt gerate.

·            Seitdem ich meinen neuen Arbeitsplatz angetreten habe, leide ich an Magenbeschwerden und Durchfällen. Ich kann mich (wegen meiner mir unbewussten strukturellen Defizite) nicht klar genug gegen die hohen Erwartungen meines Chefs abgrenzen, meine eigenen Bedürfnisse und Gefühle nicht wahrnehmen und angemessen kommunizieren, mich nicht gegen Ausnutzung schützen und für mich sorgen, auch deshalb, weil ich in meinem Chef die ideale, mir volle Aufmerksamkeit und Liebe schenkende Vaterfigur erlebe, die ich in meiner Kindheit entbehrte.

Der Fokalsatz soll möglichst frühzeitig im Therapieprozess formuliert werden. Er gewinnt im Laufe der Therapie an Kontur und muss nötigenfalls modifiziert und korrigiert werden. Aus der Hypothese über den psychodynamischen Fokus können – als dritter Teil des Fokalsatzes – die therapeutische Zielsetzung und die therapeutischen Interventionen abgeleitet werden. Der Behandlungsfokus kann sich beziehen auf

·            strukturelle Defizite und Ressourcen

·            die Bewusstmachung des AUIK und die mit ihm verbundenen dysfunktionalen Beziehungsmuster

·            auf die Manifestation des AUIK und seiner Folgen innerhalb der Übertragungsbeziehung.

Der Therapieplan sollte außerdem Mitteilungen zum geplanten Setting, zur Ziel- und Zeitbegrenzung sowie der Beendigung der Therapie enthalten.

Standardsetting

Das Standardsetting für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sind 50 Sitzungen von jeweils 50 Minuten, die ein Mal pro Woche im Sitzen stattfinden. Das Standardsetting eignet sich für Patienten mit gut, gut bis mäßig und mäßig integriertem Strukturniveau. Wenn eine krisenhafte Zuspitzung und/oder eine erhöhte Suizidalität vorliegen, kann vorübergehend eine höhere Sitzungsfrequenz notwendig sein.

Ein wichtiger Aspekt des Settings ist die Frage der Einbeziehung von Angehörigen des Patienten. Paar- oder Familientherapie sind in den Psychotherapie-Richtlinien nicht vorgesehen und können nicht beantragt werden. Die Psychotherapie-Richtlinien sehen aber durchaus vor, dass der Partner und die Familienangehörigen des Patienten in die Behandlung einbezogen werden können. Sie dürfen aber keine explizite Paar- oder Familientherapie durchführen oder Angehörige oder Partner auch in Therapie nehmen. Gerade auch bei Patienten mit strukturell bedingten Störungen macht es Sinn, nahe Angehörige in die Behandlung einzubinden.

Setting speziell bei strukturbezogener Psychotherapie

Patienten mit gering, gering bis mäßig und mäßig integriertem Strukturniveau benötigen – wie Kinder – oft ein besonders klar definiertes, transparentes und zuverlässiges Setting, das an ihre strukturellen Defizite angepasst ist. Nicht selten kommt man ohne präzise Absprachen und Regeln zur Kontaktaufnahme, zur Terminabsage und zum Verhalten in Krisensituationen nicht aus. Insbesondere bei der Behandlung strukturell gestörter Patienten hat das Setting auch die Aufgabe, sowohl den Patienten als auch den Therapeuten schützen. Wenn die therapeutische Arbeit für den Patienten und/oder für Sie selbst schwer auszuhalten ist, können Sie zum Beispiel die Behandlungsfrequenz oder die Dauer der Sitzungen senken. Die Psychotherapie-Richtlinien sehen ausdrücklich eine langfristig Halt gewährende therapeutische Beziehung (zum Beispiel 50 beantragte Sitzungen werden durch 14-tägige Frequenz und Halbierung der Sitzungsdauer auf 25 Minuten auf mehrere Jahre ausgedehnt) als Alternative zum Standardsetting (von wöchentlich einer Sitzung von 50 Minuten) vor. Sie können die emotionale Last und die Verantwortung für die Behandlung besonders schwieriger Patienten auch auf mehrere Schultern verteilen, indem Sie mit stationären oder anderen Hilfseinrichtungen zusammenarbeiten.

 

Strukturbezogene Behandlungsfoki

beziehen sich auf die zu verändernden Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten

1. Selbstwahrnehmung (vor allem eigene Bedürfnisse und Gefühle)
2. Selbstfürsorge
3. Selbst-, Affekt- und Impulssteuerung
4. Klares Bild von sich selbst entwerfen, Identität
5. Abschirmung gegen eigene negative Emotionen (Reizschutz nach innen)
6. Sich selbst annehmen und wertschätzen (Regulierung des Selbstwertgefühls)
7. Fremdwahrnehmung (vor allem Bedürfnisse und Gefühle anderer)
8. Andere ganzheitlich wahrnehmen
9. Zwischen Eigenem und Fremden unterscheiden (Selbst-Objekt-Differenzierung
10. Beziehungen eingehen
11. Wertschätzung, Zuneigung und Hilfe annehmen
12. Sich selbst schützen
13. Gute innere Bilder entwickeln und bewahren
14. Dauerhafte Bindungen eingehen und aufrecht erhalten
15. Bindungen schützen
16. Konflikte durchstehen und Ausgleich suchen
17. variable Bindungen zu mehreren Menschen und in Gruppen
18. Selbstständig sein und Bindung lösen
19. Angemessen trauern 
20. Emotionale Kommunikation
21. Nutzung und Kanalisierung der eigenen Aggression
22. Grundrespekt trotz negativer Emotionen

Grundsätzlich ist an jenen strukturellen Fähigkeiten beziehungsweise Defiziten zu arbeiten, die hinsichtlich der Anforderungen, die das Leben aktuell an den Patienten stellt, am bedeutsamsten erscheinen.

Behandlungsfokus: Dysfunktionale Beziehungsmuster

Beschreibung zirkulärer dysfunktionaler Beziehungsmuster nach OPD:

1. Der Patient erlebt andere immer wieder so, dass sie/er ...
2. Der Patient erlebt sich selbst immer wieder so, dass sie/er ...
3. Andere, auch der Therapeut, erleben, dass der Patient immer wieder ...
4. Andere, auch der Therapeut, tendieren dazu, dass sie immer wieder ...
5. Als unbewusstes Introjekt, welches das dargestellte zyklische Beziehungsmuster unterhält, vermute ich im Patienten...

Innerhalb der Therapiebeziehung können zirkuläre dysfunktionale Beziehungsmuster auf der Ebene der Reaktion anderer (fett gerahmt) unterbrochen und bearbeitet werden: Der psychodynamisch ausgebildete und erfahrene Therapeut reagiert eben nicht wie ein durchschnittlicher anderer, indem er seinen Impulsen mehr oder weniger spontan nachgibt und damit die negativen Erwartungen des Patienten bestätigt. Vielmehr zeichnet sich ein Therapeut idealerweise dadurch aus, dass er seine Gegenübertragung introspektiv beobachten, reflektierend-verstehend auf das unbewusste interpersonale Problemmuster des Patienten beziehen und damit beziehungserhaltend steuern kann.

Als Therapeut wird man bei strukturell gestörten Patienten in kritischen Augenblicken des Beziehungsgeschehens nicht unbedingt aufdeckend und konfrontierend vorgehen, sondern auf einer nonverbalen Ebene anders als vom Patienten erwartet zu reagieren. Auf diese Weise kann der Patient korrektive interpersonelle Erfahrungen machen. Bei differenzierteren Patienten und gefestigter Therapiebeziehung spricht nichts dagegen, mit dem Patienten die schädlichen zirkulären Interaktionsmuster zu besprechen und sogar – in Form von Ich-Botschaften – die eigene emotionale Betroffenheit durch das Beziehungsverhalten des Patienten offenzulegen.

Bearbeitung des AUIK innerhalb der Übertragungsbeziehung

Die Psychotherapie-Richtlinien verlangen im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie die Nutzung von spontaner Übertragung und Gegenübertragung, ohne dass die Entstehung einer Übertragungsneurose durch ein Regression förderndes Setting und eine Einengung des Aufmerksamkeitsfokus' auf die Beziehung zwischen Patient und Therapeut aktiv gefördert werden sollte. Das geschützte Setting der Therapiebeziehung stellt gewissermaßen eine Versuchungssituation für gehemmte und anachronistische Antriebe und für die damit verbundenen Übertragungen und Beziehungskonflikte des Patienten dar. Diese können gedeutet und damit einem besseren Verständnis näher gebracht werden.

Auch bei Patienten mit strukturellen Defiziten lassen sich Übertragung und Gegenübertragung – wenn auch in eingeschränkter Weise – nutzen. Folgende Formulierungen können sinnvoll sein:

·         Die therapeutische Beziehung bietet dem Patienten wichtige Entwicklungschancen. Ich werde als Therapeut dem Patienten hinsichtlich der zu verbessernden Selbststeuerungs- und Interaktionsfähigkeiten geduldig als lebendiges Modell zur Verfügung stehen, bei dem er im Rahmen seiner strukturellen Möglichkeiten Anleihen machen kann.

·         Ich glaube, dass ich als Therapeutin/Therapeut für die folgenden zu entwickelnden und zu fördernden Eigenschaften und Fähigkeiten des Patienten  ein Modell und Vorbild sein kann: …

·         Folgende Verinnerlichungs- und Lernprozesse innerhalb der Therapiebeziehung können spezifisch dazu beitragen, dass der Patient mit den aktuellen Anforderungen seines Lebens besser klar kommt und weniger Symptomatik generieren muß: Zutreffendes einfügen.

·         Es geht weniger darum, dass ich als Therapeut viel erkläre, sondern vielmehr darum, vorzumachen, wie man mit interpersonellen Situationen und Herausforderungen, die der Patient ja innerhalb der Therapiebeziehung reichlich liefert, anders umgehen kann, als der Patient es bisher kennt.

·         Vor allem hoffe ich, dass der Patient im Therapieprozeß wichtige korrektive Erfahrungen machen kann, wenn ich auf seine Beziehungsangebote und Beziehungstests anders reagiere, als er es aus seinem Umfeld kennt.

·         Wenn ich mir (zum Beispiel wegen des selbstschädigenden Verhaltens oder destruktiver Impulse meines Patienten) Sorgen mache oder bestimmte Wünsche an den Patienten habe (etwa Zielvereinbarungen zu erfüllen, Entwicklungsschritte zu gehen, bestimmte Verhaltensweisen zu unterlassen), erscheint es mir sinnvoll, diese Anliegen dem Patienten klar mitzuteilen.

·         Es erscheint mir bei ausreichend gefestigter Therapiebeziehung sinnvoll, an den Patienten angemessene Forderungen zu stellen und ihm durchaus auch meinen Ärger oder meine Enttäuschung mitzuteilen.

·         Es scheint mir nicht sinnvoll, Konflikte und negative Affekte, die sich in der therapeutischen Übertragungsbeziehung einstellen, biographisch zu deuten. In der Übertragungsarbeit mit dem Patienten soll die Wiederbelebung der Vergangenheit weitestgehend vermieden werden.

·         Ausdrückliche Deutungen des Übertragungsgeschehens scheinen mir angesichts des begrenzten Strukturniveaus des Patienten wenig sinnvoll. Die angestrebten Veränderungen interpersoneller Interaktionsmuster werden sich ohnehin eher durch implizite Prozesse innerhalb der Therapiebeziehung einstellen.

·         Es scheint mir wichtig, bevorzugt jene Aspekte des Übertragungsgeschehens zu nutzen, die auf die Zukunft gerichtet und geeignet sind, die Entwicklung des Patienten zu fördern. Nachdem sich eine ausreichende Vertrauensbasis eingestellt hat, ist davon auszugehen, dass sich der Patient mit Teilaspekten meiner Persönlichkeit (zum Beispiel mit Fähigkeiten, die aus Sicht des Patienten erstrebenswert sind) identifizieren wird und dass er diese Teilaspekte sowie für ihn neuartige (korrektive) Erfahrungen innerhalb der Therapiebeziehung verinnerlichen wird.

·         Folgende korrektiven Erfahrungen (zum Beispiel die Achtung von Grenzen, Im-Kontakt-bleiben trotz negativer Affekte, Respekt, emotionale Kommunikation) kann die Übertragungsbeziehung ermöglichen: ...

·         Das komplementäre therapeutische Beziehungsangebot kann und soll in keiner Weise das in der Kindheit nicht Erlebte ersetzen.

·         Für den Patienten liegt meines Erachtens die besondere Chance in der konkreten therapeutischen Begegnung mit mir darin, dass ….

·         Bei dem Patienten standen die Eltern als geeignete Vorbilder und Identifikationsobjekte nicht ausreichend zur Verfügung (sei es, weil sie nicht oder zu wenig anwesend waren, sei es, weil ihnen wesentliche Qualitäten, die sich zur Identifikation geeignet hätten fehlten). Die Therapiebeziehung stellt den besonderen Identifikationsbedürfnissen des Patienten folgende partielle Identifizierungsmöglichkeiten zur Verfügung: ...

·         Die Patientin fand in ihrer Kindheit nur unzureichende ödipale Entwicklungsbedingungen vor, weil der Vater für die natürliche, phasentypische erotische Werbung des Mädchens um die Zuwendung des Vaters und das Rivalisieren mit der Mutter nicht verfügbar war. Zugleich bot sich die ständig überlastete und unglückliche Mutter nicht als nachahmenswertes Identifikationsobjekt an. Ich rechne damit, dass die Patientin in der Therapiebeziehung, sobald eine ausreichende srukturelle Stabilisierung eingetreten ist, bei mir als einer weiblichen Therapeutin ein Modell für Weiblichkeit, Sexualität, Mutterschaft usw. sucht.

·         Ich rechne damit, dass die Patientin in der Therapiebeziehung, sobald eine ausreichende srukturelle Stabilisierung eingetreten ist, bei mir als einem männlichen Therapeuten zum einen als (attraktive) Frau gesehen werden will, zum anderen die Erfahrung klarer Grenzen benötigt.

·         Ich rechne damit, dass die Patientin, die Erfahrungen mit einem übergriffigen Vater machen musste, in der Therapiebeziehung mit mir als einem männlichen Therapeuten gerade im Hinblick auf die erotische Übertragung eine besonders abstinente therapeutische Haltung benötigt.

·         Günstige Identifizierungsprozesse sind am ehesten zu erwarten, wenn der Patient in der wohlwollenden Atmosphäre der Therapiebeziehung einerseits emotional ausreichend andocken kann, andererseits aber nicht durch ein allzu komplementär versorgendes Beziehungsangebot des Therapeuten in eine regressive Erwartungs- und Abhängigkeitshaltung gedrängt wird.

·         Angesichts der erheblichen strukturellen Defizite des Patienten erscheint es mir notwendig, wenigstens vorübergehend eine beelternde, komplementäre therapeutische Rolle einzunehmen.

·         Aus der beelternden, komplementären Position heraus, die ich für den Patienten vorübergehend eingenommen habe, liegt mir für den Patienten folgendes (Veränderungen, Entwicklungen usw.) am Herzen: …

·         Wenn ich versuche, mich „in die Haut“ des Patienten und in seinen aktuellen Leidensdruck hineinzuversetzen und zu erfühlen und zu erahnen, was er – jenseits aller verstandesmäßigen Kategorien und Konventionen – wirklich von mir braucht und bei mir sucht, komme ich zu folgendem Schluss: ...

·         Diese von mir unterstellten Übertragungsbedürfnisse des Patienten erscheinen mir förderlich für die therapeutische Arbeit und sollen im Rahmen der Therapiebeziehung gezielt gespiegelt und ermutigt werden.

·         Folgende impliziten Beziehungswünsche des Patienten sind geeignet, die therapeutische Arbeit im Hinblick auf die Therapieziele zu behindern: ...

·         Es wird notwendig sein, diese Wünsche behutsam, aber entschieden zurückzuweisen.

·         Ausdrückliche Deutungen des Übertragungsgeschehens scheinen mir angesichts des begrenzten Strukturniveaus des Patienten wenig sinnvoll. Die angestrebten Veränderungen interpersoneller Interaktionsmuster werden sich ohnehin eher durch implizite Prozesse innerhalb der Therapiebeziehung einstellen.

Finden Sie grundsätzlich Ihre eigene Formulierung.

Therapiezielbegrenzung und Beendigung der Therapie

Eine möglichst präzise Therapiezieldefinition, idealerweise gemeinsam mit dem Patienten, trägt bei gleichzeitiger Begrenzung der Therapieziele wesentlich dazu bei, die Therapie im Rahmen eines Kontingents von möglichst nicht mehr als 50 Sitzungen erfolgreich abschließen zu können. Idealerweise stimmen die vom Therapeuten definierten Behandlungsfoki mit den Therapiezielen, die mit dem Patienten vereinbart werden können, überein. Man sollte sich im Bericht mit den möglichen Schwierigkeiten, die Therapie zu beenden, auseinandersetzen, zum Beispiel:

·         Grenzenlose kindliche Erwartungen des Patienten an den Therapeuten als ein omnipotentes, ideales Objekt führen zu persistierenden infantilen Symbiose-, Abhängigkeits- und Regressionswünschen.

·         Die mangelnde Objektkonstanz des Patienten bedingt, dass bei der Beendigung der Therapie frühkindliche Trennungsängste aktualisiert werden könnten.

·         Mit dem Abschied aus der Therapie könnten alte Trennungs- und Verlusterfahrungen des Patienten aktualisiert werden.

·         Der Patient verleugnet die Begrenztheit des therapeutischen Beziehungsangebots.

·         Der Therapeut wird zum wichtigsten, unter Umständen zum einzigen wichtigen Menschen, wodurch sich eine neue Abhängigkeit entwickelt.

Eine vorausschauende Auseinandersetzung mit möglichen Ablösungsproblemen im Rahmen des Berichts wird das Vertrauen des Gutachters stärken, dass Sie mit der notwendigen Beendigung der Therapie realistisch und verantwortungsvoll umgehen. Folgende Formulierungen könnten hilfreich sein:

 

·         Angesichts der starken Anlehnungswünsche des Patienten werde ich von Anfang an die zeitliche Begrenztheit der Behandlung zum Thema machen. Möglicherweise wird es sogar notwendig sein, die Beendigung der Therapie zu einem zentralen Behandlungsfokus zu machen.

·         Da die pünktliche Beendigung der einzelnen Therapiesitzungen Schwierigkeiten bereitet, werde ich dieses Thema schon zu Beginn jeder Sitzungen ansprechen.

·         Es wird notwendig sein, bei der pünktlichen Beendigung der Sitzungen besonders konsequent zu sein, auch und gerade dann, wenn der Patient am Ende der Sitzung mit drängenden Fragen aufwartet oder sich vom therapeutischen Angebot noch „ungesättigt“ zeigt.

·         Auch die Möglichkeit, mich zwischen den wöchentlichen Sitzungen zu beanspruchen, werde ich restriktiv handhaben. Stattdessen werde ich den Patienten ermutigen, außerhalb der Psychotherapie noch andere Personen und Einrichtungen zu suchen, wo er Unterstützung finden kann, vor allem auch in Vorbereitung auf die Zeit nach der Therapie.

·         Ich werde bei dem Patienten ausdrücklich keine Fortführung der Therapie über die beantragten 50 Sitzungen hinaus in Aussicht stellen, um Schritte in Richtung Autonomie in gewisser Weise unausweichlich zu machen.

·         Die von mir angeregte Nutzung externer Hilfsangebote soll – psychodynamisch gesehen –  die dyadische Fixierung des Patienten reduzieren und eine Art Triangulierung bewirken, ein Entwicklungsschritt, der bei dem Patienten entwicklungsgeschichtlich zu kurz kam.

·         Eine Zeitbegrenzung gelingt wahrscheinlich am ehesten durch eine klare Fokusfestlegung und Zielbegrenzung, auf die ich das vom Patienten reichlich eingebrachte Material beziehen werde.

·         Die Ablösung aus der Therapiebeziehung werde ich frühzeitig einleiten. Ich denke an die sukzessive Reduktion der Behandlungsfrequenz oder das Mittel der Probetrennung, die dem Patienten im Falle des Scheiterns, auf eigenen Beinen zu stehen, die vorübergehende Rückkehr in den Schutz der therapeutischen Beziehung ermöglicht.

 

9. Prognose

·            ausreichend aktuelle Störung (kürzer als 2 Jahre) vorliegt

·            deutliche Verschlechterung in den letzten 2 Jahren stattfand

·            keine chronische Erkrankung vorliegt

·            ausreichender Leidensdruck vorhanden ist     

·            keine starken Veränderungshemmnisse im Patienten oder sozialen Umfeld

·            kein sekundärer Krankheitsgewinn (vor allem wirtschaftliche Vorteile durch das Fortbestehen der Symptomatik)

Ressourcen des Patienten, die sich für den Therapieprozess nutzen lassen

·         hilfreiche Ziele und Aufträge des Patienten (Zielressourcen)

·         Krankheitseinsicht und Problembewusstsein

·         bisherige partielle Lebensbewältigung

·         Verlässlichkeit

·         Einlassen auf die Übertragungsbeziehung

·         Begrenzung von Regression

·         relativ gut entwickelte strukturelle Fähigkeiten

o        Selbstwahrnehmung (vor allem eigene Bedürfnisse und Gefühle)

o        Selbstfürsorge

o        Selbst-, Affekt- und Impulssteuerung

o        Klares Bild von sich selbst entwerfen, Identität

o        Abschirmung gegen eigene negative Emotionen (Reizschutz nach innen)

o        Sich selbst annehmen und wertschätzen (Regulierung des Selbstwertgefühls)

o        Fremdwahrnehmung (vor allem Bedürfnisse und Gefühle anderer)

o        Andere ganzheitlich wahrnehmen

o        Zwischen Eigenem und Fremden unterscheiden (Selbst-Objekt-Differenzierung

o        Beziehungen eingehen

o        Wertschätzung, Zuneigung und Hilfe annehmen

o        Sich selbst schützen

o        Gute innere Bilder entwickeln und bewahren

o        Dauerhafte Bindungen eingehen und aufrecht erhalten

o        Bindungen schützen

o        Konflikte durchstehen und Ausgleich suchen

o        variable Bindungen zu mehreren Menschen und in Gruppen

o        Selbstständig sein und Bindung lösen

o        Angemessen trauern 

o        Emotionale Kommunikation

o        Nutzung und Kanalisierung der eigenen Aggression

o        Grundrespekt trotz negativer Emotionen

Abgrenzung zur Analytischen Psychotherapie - Begrenzung des Übertragungsfokus

·         Begrenzte Bearbeitung der Übertragung

·         Begrenzung der Regression

·         keine vertiefte biographische Aufarbeitung

·         starke Widerstände vermeiden

Exkurs: Gegenübertragung

Unter Gegenübertragung ist jene komplexe physiologische, verhaltensmäßige, emotionale und kognitive Reaktion zu verstehen, die ein Therapeut auf das spezifische Beziehungsangebot eines Patienten zeigt. Problematische Beziehungsanliegen, das sind aus psychodynamischer Sicht vor allem unbewusste infantile Wünsche oder Triebziele, werden vom Patienten selten explizit, sondern in der Regel nonverbal mitgeteilt. Anachronistische, für einen Erwachsenen unangemessene Wünsche können im Therapeuten, bevor er einen bewussten und verstandesmäßigen Zugang zu diesen Beziehungsanliegen und den begleitenden Affekten gewinnen kann, eine weitgehend unwillkürlich-automatisch ablaufende mentale Antwort auslösen, die wie die Mitteilung der unbewussten Aufträge des Patienten überwiegend im impliziten Modus erfolgt. Die Gegenübertragung des Therapeuten ist wenigstens partiell introspektiv zugänglich, damit idealerweise beherrschbar und nutzbar. Die folgende Übersicht in Form eines Pentagramms zeigt fünf Ebenen, auf denen die Gegenübertragung beschrieben werden kann[8]: 

Der Aufmerksamkeitsfokus, der normalerweise in beobachtender, analytischer und rationaler Weise auf den Patienten gerichtet ist, soll mit dem Pentagramm vorübergehend auf den Therapeuten zurückgelenkt werden. Der Körper des Therapeuten einschließlich der in ihm ablaufenden unwillkürlichen vegetativen und motorischen Vorgänge, sowie die im Therapeuten spontan ablaufenden mentalen Prozesse (Kognitionen, Bewertungen, Bilder, Phantasien, Wunschvorstellungen, Befürchtungen und Erinnerungen) dienen als Seismographen der sich in der therapeutischen Beziehung entfaltenden Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik.

Das psychodynamisch relevante unbewusste Geschehen lässt sich nicht rein denkend-intellektuell erfassen. Der psychodynamisch orientierte Therapeut lässt sich vorübergehend – im Rahmen seines klar strukturierten Settings – auf die Therapiebeziehung ein, taucht zeitweise in die Erlebenswelt und die Dynamik des sozialen Beziehungsgefüges des Patienten ein, lässt sich partiell von den vom Patienten (und seinem Umfeld) eingebrachten Affekten und Motiven ergreifen und bewegen, um dann mit seinem ganzen Sensorium zu erfühlen und zu erahnen, um welche unbewussten Kräfte es beim Patienten gehen könnte.

Der Therapeut stellt – im Rahmen des für ihn ohne Schaden Leistbaren – seinen ganzen Organismus, sein gesamtes psychophysisches Potential als Resonanzboden für jene spezifisch psychodynamisch-therapeutische Leistung zur Verfügung, die wir „stellvertretende Introspektion“ nennen: An seinem eigenen Leib und Innenleben versucht der Therapeut jene Affekte und Antriebe ausfindig zu machen, die beim Patienten von der Selbstwahrnehmung abgeschnitten sind, sei es, weil sie durch mangelnde Entwicklungsbedingungen verkümmert sind, sei es weil sie aus irgendwelchen Gründen abgespalten, verdrängt oder gehemmt werden mussten.

Im Bericht an den Gutachter ist im Rahmen des psychischen Befunds eine kurze Darstellung Ihrer Gegenübertragung angebracht. Beantworten Sie, wenn möglich, die folgenden Fragen:

1. Wie erleben Sie den Patienten/die Patientin subjektiv? Geben Sie eine möglichst anschauliche Beschreibung des Patienten in Ihren eigenen Worten:
2. Körper/Sinne: Welche Körperreaktionen und Gefühle löst der Patient bei Ihnen immer wieder (wenigstens vorübergehend) aus (z. B. Aktivierung, erhöhte Aufmerksamkeit, starke emotionale Anteilnahme, Energieabnahme, Ermüdung, Kopfschmerz, Stein im Bauch, Druck auf der Brust)?
3. Befürchtungen: Was ist meine größte Sorge in Bezug auf den Patienten und den Ablauf des Therapieprozesses (zum Beispiel: Patient bringt sich um, Patient bricht Therapie ab, ich werde den Patienten nicht mehr los, Behandlung hat keinen Erfolg, ich stehe als schlechter Therapeut da)? Was kann schlimmstenfalls passieren?
4. Denken/Kognition: Was denken Sie über den Patienten (zum Beispiel langweiliger, dankbarer Patient, hoffnungsloser Fall)? Wie wirkt sich die Arbeit mit dem Patienten auf Ihre kognitiven Funktionen aus (zum Beispiel Ratlosigkeit, Verwirrung)? Welche Gedanken und Gefühle würden Sie dem Patienten nicht mitteilen?
5. Erfahrung: Woran erinnert mich der Patient bzw. das Problem, das ich mit ihm habe (zum Beispiel an einen anderen Patienten, an den Ärger mit dem eigenen Partner, an Wünsche und Sehnsüchte, die ich selbst habe)? Habe ich das Problem mit anderen Patienten auch (Redlichkeitsfrage)?
6. Wünsche: Was erwarte ich vom Patienten (zum Beispiel: Patient soll endlich aktiv werden, soll meine Arbeit anerkennen, soll sich von seinem alkoholkranken Partner trennen)? Was wünsche ich mir für den Patienten? Was würde ich tun, wenn ich keinerlei therapeutische und moralische Rücksichten nehmen müsste?

Alle meine Blogbeiträge

Film: Worauf kommt es beim Bericht an den Gutachter an?

Meine Buchzusammenfassungen und Rezensionen zur "Psychotherapie"

Praktischer Leitfaden der tiefenpsychologisch 

fundierten Richtlinientherapie

Wissenschaftliche Grundlagen, Psychodynamische Grundbegriffe
Diagnostik und Therapietechniken

Es ist sozusagen ein „All-in-One-Buch“, d. h., kaufe dieses eine, und du musst viele andere Bücher nicht mehr lesen. Die beiden Autoren haben es wieder geschafft, die komplexen Begriffe und Konzepte der (psychodynamischen) Psychotherapie verständlich und anschaulich zu erklären. 

Dr. med. habil. Hamid Peseschkian, Leiter der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie

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[1] S. Freud, 1923: „Das Ich und das Es. Metapsychologische Schriften“,  Frankfurt am Main: Fischer Taschenbuch-Verlag, 1994.

[2] Gerd Rudolf, Tilman Grande, Peter Henningsen (Hrsg.), 2002: „Die Struktur der Persönlichkeit. Theoretische Grundlagen zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen“, Stuttgart: Schattauer, S.20-21, 36.

[3] Anna Freud, 1964: „Das Ich und seine Abwehrmechanismen“, München: Kindler, Original: 1936.

[4] Vergleiche U. Boessmann, 2005: „Wirksam behandeln – Nutzung von bewussten und unbewussten Aufträgen in der Psychotherapie, Medizin und Supervision“.

[5] Schnellorientierung, ausführliche Beschreibung in U.Boessmann, 2012: „Berichte an den Gutachter schnell und sicher schreiben“ oder unter: www.bericht-online.de.

[6] Regression bezeichnet zum einen die strukturell fixierte Tendenz, dauer- und musterhaft bestimmte emotionale und kognitive Merkmale und Verhaltensweisen zu zeigen, die für das eigentliche Alter und den Entwicklungsstand eines Menschen unangemessen (klein-) kindlich sind. Regression kann aber zum anderen auch den Umschlag eines bislang aktiven in einen passiven Modus der Konfliktverarbeitung bedeuten. Während es sich im ersten Fall um ein persönlichkeitsspezifisches und eher wenig veränderbares Nicht-Vorhandensein struktureller Fähigkeiten handelt, handelt es sich im zweiten Fall um die konfliktbedingte und potenziell reversible Aufgabe vorhandener struktureller Fähigkeiten. Die Regression im zweiten Sinn ist also kein strukturelles Unvermögen, sondern eine neurotische Abwehrleistung, mit der Entlastung, Reizschutz oder eine Kompromisslösung in einem anders noch nicht zu bewältigenden Konflikt erreicht wird.

[7] Bei der projektiven Identifizierung, die für Borderline-Störungen charakteristisch ist, findet zunächst die Projektion abgespaltener Selbstanteile in eine andere Person, zum Beispiel den Therapeuten, statt. Die eigenen aggressiven, ablehnenden oder überheblichen Affekte werden dann in Realität verzerrender Weise im Therapeuten entdeckt. In einem zweiten Schritt identifiziert sich der Patient mit dem als Angreifer erlebten Therapeuten und wird selbst zum Angreifer. Was im Patienten vorgeht, kann man sich in etwa so vorstellen: Bevor du (Therapeut) mich verletzt, im Stich lässt oder verachtest, verletze ich dich, lasse dich im Stich oder verachte dich.

[8] Quelle: Udo Boessmann, 2005: „Wirksam behandeln - Nutzung von bewussten und unbewussten Aufträgen in der Psychotherapie, Medizin und Supervision“, Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.